ACE-remmers

Farmacotherapeutisch Kompas

ACE-remmers

ACE-remmers vormen bij de behandeling van hypertensie zonder comorbiditeit geen middelen van eerste keus.
Alvorens ACE-remmers toe te passen dient men het gebruik van diuretica zo mogelijk kortdurend te staken om een te abrupte en sterke hypotensieve reactie te voorkomen.
Er is geen duidelijke relatie tussen de plasmahalfwaardetijd van een ACE-remmer en antihypertensieve werkingsduur.

1. Eigenschappen geneesmiddelen

1.1 Werking
De pro-drugs benazepril, cilazapril, enalapril, fosinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril en zofenopril (na hydrolysatie tot de werkzame stof) evenals captopril en lisinopril grijpen in op het renine-angiotensinesysteem (RAS). Het bloeddrukverlagend effect van ACE-remmers loopt aanvankelijk parallel met de daling van de angiotensine II (AT II)-spiegel maar houdt langer aan. Behalve door ACE wordt AT I ook nog door andere enzymen (bv. chymase in het hart en de vaatwand) in AT II omgezet. Bij langdurige behandeling kunnen AT II-plasmaconcentraties terugkeren tot het oorspronkelijke niveau van voor de behandeling zonder dat het bloeddrukverlagend effect verloren gaat. Men veronderstelt dat remming van het renine-angiotensinesysteem (= RAS) in de weefsels (vaatwand, hart, nieren) meer verantwoordelijk is voor de bloeddrukverlagende werking dan remming van het RAS in het plasma. Een rol hierbij speelt tevens lokaal geproduceerd AT II dat groeibevorderend werkt op vaatwand en hartspier. Remming van AT II door ACE-remmers resulteert bij hypertensiepatiënten in regressie van de harthypertrofie en in vermindering van de hyperplasie van de vasculaire gladde spiercellen. Ook andere antihypertensiva hebben dit effect.
Een andere werking van het ACE, dat identiek is aan het enzym kinase II, is de afbraak van het vaatverwijdende bradykinine.
Bradykinine bevordert de vorming van vaatverwijdende stoffen als de 'endothelium derived relaxing factor' (EDRF = NO = stikstofmonoxide) en prostaglandine E₂ en I₂. Bovendien speelt het bij ontstekingen een belangrijke rol. Remming van ACE veroorzaakt zowel door toename van bradykinine als door afname van AT II indirect en deels ook direct de twee belangrijkste effecten: vaatverwijding en groeiremming van de hartventrikel en de gladde spiercellen in de vaatwand (zie Werking ACE-remmers). In hoeverre door ACE-remming de toegenomen hoeveelheid bradykinine bijdraagt aan de (o.a. antihypertensieve) werking is vooralsnog onduidelijk. Dit additionele bloeddrukverlagende effect is renine-onafhankelijk.
De door ACE-remmers veroorzaakte vasodilatatie gaat – bij normale hartfunctie – niet gepaard met een belangrijke toename van het hartminuutvolume en reflextachycardie (in tegenstelling tot de direct werkende vaatverwijders). Verder neemt de renale bloeddoorstroming toe en blijft de glomerulaire filtratie gewoonlijk onveranderd. Bij sommige patiënten kan het enkele weken duren voordat een optimale daling van de bloeddruk is bereikt. De bloeddrukverlagende werking blijft bij langdurige therapie behouden. Plotseling staken van de behandeling veroorzaakt geen snelle bloeddrukstijging. Ook bij een lage reninespiegel kunnen ACE-remmers werkzaam zijn. Wel ziet men bij mensen van het negroïde type een geringere bloeddrukverlaging na behandeling met een ACE-remmer dan bij het niet-negroïde ras, mogelijk door een hogere prevalentie van lage renineconcentraties in de zwarte hypertensieve populatie. Bij combinatie met een diureticum verdwijnt dit verschil.
De gunstige werking op de symptomen van acuut hartfalen worden veroorzaakt door arteriolaire en veneuze vaatverwijding, waardoor zowel de voor- als de nabelasting vermindert en de inspanningscapaciteit verbetert. Bij chronisch hartfalen heeft de ACE-remmer bovendien een gunstige invloed op bestaande hypertrofie van de hartspier.
Na een myocardinfarct is van ACE-remmers vooral bij tekenen van hartfalen en bij een asymptomatische verminderde systolische linkerventrikelfunctie (ejectiefractie ≤ 40%) een substantieel gunstig effect op de overleving en op het ontstaan/verergeren van hartfalen aangetoond. Het blijkt dat na een myocardinfarct de overleving voornamelijk wordt bepaald door de overblijvende linkerventrikelfunctie. Een aantal pathofysiologische processen die na het myocardinfarct optreden hebben een bepalende invloed op deze linkerventrikelfunctie. ACE-remmers blijken op sommige van deze processen een gunstige invloed te hebben. Binnen 24 uur na het myocardinfarct start een proces van remodellering, waarin het hart zich door middel van hypertrofie van de hartspier en verwijding van de linkerventrikel probeert aan te passen. In dit kader wordt het renine-angiotensine-systeem geactiveerd, waardoor hartfrequentie en systemische vaatweerstand toenemen, de coronaire doorbloeding afneemt en het infarct kan uitbreiden. ACE-remmers kunnen deze uitbreiding van het infarct gedurende de eerste dagen tegengaan. Eveneens verminderen ze de verwijding van de linkerventrikel en de hypertrofie van de hartspier. Ook zijn er aanwijzingen dat bij normotensieven met coronair en perifeer vaatlijden en een normale linkerventrikelfunctie ACE-remmers de endotheelfunctie kunnen verbeteren. Dit wordt toegeschreven aan toename van NO door binding aan weefsel ACE en bradykinine.
De gunstige werking bij nieraandoeningen zoals diabetische nefropathie berust deels op remming van de vorming van AT II, waardoor de arteriolaire weerstand in de efferente niervaten afneemt en daarmee de glomerulaire capillaire druk vermindert. Daarnaast is verlaging van de bloeddruk ook door gebruik van andere antihypertensiva, gunstig gebleken voor het verloop van diabetische nefropathie. Er zijn twee hypotheses voor een mogelijk mechanisme van een specifiek antiproteïnurisch effect door ACE-remmers. De eerste is de 'vascular remodelling'-hypothese, waarin veranderingen in de glomerulaire structuur een gevolg zijn van fysische krachten op de glomeruluscellen. De tweede hypothese berust op het lokale RAS, waarbij door de verminderde concentratie groeistimulerend AT II er minder glomerulaire hypertrofie zou optreden.
ACE-remmers verschillen onderling weinig in hemodynamisch, cardiovasculair en therapeutisch opzicht. Ze remmen zowel circulerend als weefsel-RAS. De mate waarin de diverse ACE-remmers het weefsel-RAS in de verschillende weefsels kunnen remmen kan onderling verschillen. De exacte verschillen zijn, evenals de klinische relevantie ervan, onbekend.

Schema 1: Werking ACE-remmers

1.2 Farmacokinetiek
De belangrijkste verschillen tussen de ACE-remmers betreffen de farmacokinetiek (zie Verschillen tussen ACE-remmers). Alle ACE-remmers behalve captopril en lisinopril zijn pro-drugs; pas na hydrolyse in de lever tot een werkzame metaboliet kan werking optreden. Indien bekend, is de effectieve halfwaardetijd opgenomen. Deze wordt bepaald door de duur van de binding van de ACE-remmer aan ACE en is veel langer dan de plasmahalfwaardetijd, die betrekking heeft op de vrije fractie in het plasma. De doseerfrequentie bij hypertensie blijkt niet afhankelijk van de plasmahalfwaardetijd of de duur van de ACE-remming in het plasma. Waarschijnlijk is de remming van het RAS in de weefsels een belangrijke factor voor de werkzaamheid op lange termijn. ACE-remming in het plasma is verantwoordelijk voor de acute hemodynamische effecten.
Bijna alle ACE-remmers worden via de nieren uitgescheiden: lisinopril geheel onveranderd, cilazapril, enalapril, perindopril en ramipril (deels) als actieve metaboliet, captopril deels onveranderd, benazepril grotendeels als actieve metaboliet. Fosinopril, quinapril, trandolapril en zofenopril worden zowel via de nieren als de lever uitgescheiden. Hiervan is bij fosinopril de eliminatie via de lever dusdanig dat bij nierinsufficiëntie de lever de eliminatie grotendeels kan overnemen.

Tabel 1: Verschillen tussen ACE-remmers

Geneesmiddel	Resorptie(%)	Plasmahalfwaarde- tijd (uren)	Doseerfrequentie per dag bij
Geneesmiddel	Resorptie(%)	Plasmahalfwaarde- tijd (uren)	hyper- tensie	stabiel coronair vaatlijden	hartfalen	na m.i.	renovasculaire hypertensie	nierinsufficiëntie/nefropathie	diabetische nefropathie	preventie van cardiovasculaire aandoeningen
benazepril	> 37	10–11**	1–2	-	1–2	–	–	1	-	-
captopril	75	2–3	1–2	-	3	3	1–2	-	2–3	-
cilazapril	45–85	30–50*	1	-	1	–	–	-	-	-
enalapril(aat)	60–70	11	1–2	-	1–2	–	1–2	-	-	2^¤
fosinopril	36	11,5*	1	-	1	–	–	-	-	-
lisinopril	25	12	1	-	1	1	1	-	1	-
perindopril	80	25*	1	1	1	–	–	-	-	-
quinapril(aat)***	60	1; 3	1–2	-	2	–	–	-	-	-
ramipril	50–60	13–17**	1	-	–	2	–	1	1	1
trandolapril	40–60	16–24**	1	-	–	1	–	-	-	-
zofenopril	volledig	5½	1	-	–	2	–	-	-	-

*	eliminatiehalfwaardetijd	m.i.	myocardinfarct
**	effectieve halfwaardetijd na multipele doses	–	niet geregistreerd voor deze indicatie
***	remt ook ACE	^¤	bij asymptomatische LVD (ejectiefractie ≤ 35%)

2. Indicaties
Hartfalen wordt beschouwd als het belangrijkste indicatiegebied van ACE-remmers. Aangetoond is dat toevoeging van ACE-remmers aan de behandeling met diuretica en eventueel digoxine de morbiditeit en mortaliteit bij chronisch hartfalen beperken. Verder geeft toevoeging van een ACE-remmer aan de behandeling verbetering van het hemodynamisch profiel (hartfunctie-indexen) en van de symptomen (dyspneu, vermoeidheid, inspanningstolerantie); zie Hartfalen.
Asymptomatische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie ≤ 35%) is een voorstadium van symptomatisch hartfalen. Hier is geen positief effect op de mortaliteit vastgesteld, wel een gunstig effect op de morbiditeit: de ACE-remmer vermindert de kans op ontstaan van symptomatisch hartfalen.
Secundaire profylaxe na een acuut myocardinfarct. Van ACE-remmers is na een myocardinfarct bij klinisch manifest hartfalen en/of een asymptomatische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie ≤ 40%) bij klinisch stabiele patiënten een gunstig effect op de morbiditeit en mortaliteit aangetoond. Vooral de kans op ontstaan van ernstig hartfalen wordt uitgesteld. Dit effect is onafhankelijk van het wel of niet toepassen van thrombolytica, β-blokkers of acetylsalicylzuur. Met de behandeling wordt meestal pas vanaf de derde dag na het infarct begonnen (captopril, ramipril, trandolapril). In de onderzoeken waarin vroeg met de behandeling is begonnen, zag men meestal ook een duidelijk effect op de vroege sterfte. Lisinopril en zofenopril zijn geregistreerd voor een kortdurende toepassing gedurende zes weken, die wordt gestart binnen 24 uur na ontstaan van de klachten, na een acuut myocardinfarct bij alle patiënten die hemodynamisch stabiel zijn. Of na zes weken de behandeling met de ACE-remmer wordt voortgezet, hangt ervan af of op dat moment hartfalen of linkerventrikeldisfunctie aanwezig is. Het voordeel van acute behandeling is dat sneller wordt begonnen; het nadeel is dat geen risicoselectie is toegepast en dat meer patiënten worden behandeld die geen voordeel van de behandeling zullen hebben; zie Middelen bij coronaire aandoeningen.
Bij essentiële hypertensie en bij renovasculaire hypertensie kunnen de ACE-remmers als monotherapie worden toegepast; zie ACE-remmers. Alleen captopril, enalapril en lisinopril zijn voor renovasculaire hypertensie geregistreerd (zie Verschillen tussen ACE-remmers). Bij verdenking op renovasculaire hypertensie wordt aangeraden om het serumcreatinine te vervolgen. ACE-remmers zijn in staat de renale 'bloodflow' te verbeteren. Wel is bij verminderde nierfunctie voorzichtigheid geboden, met name bij (dubbelzijdige) nierarteriestenose. Eventueel kan bij onvoldoende effect een (niet-kaliumsparend) thiazidediureticum aan de therapie worden toegevoegd.
Perindopril is onlangs naar aanleiding van de uitkomsten van de EUROPA-studie geregistreerd voor stabiel coronair vaatlijden bij patiënten met een myocardinfarct en/of revascularisatie in de voorgeschiedenis. Behandeling met perindopril toegevoegd aan conventionele therapie (plaatjesaggregatieremmer, lipidenverlagend middel en een β-blokker) gaf een significante absolute reductie (1,9%) in het optreden van cardiovasculaire mortaliteit niet fataal myocardinfarct en/of hartstilstand met succesvolle reanimatie.
Enkele ACE remmers zijn bovendien geïndiceerd bij de afremming van de progressie van diverse nieraandoeningen. Zo zijn captopril, lisinopril en ramipril geregistreerd voor diabetische nefropathie. Diabetische nefropathie wordt gekenmerkt door proteïnurie (albumine-excretie in urine > 300 mg per 24 uur (= macroalbuminurie)), hypertensie en een teruglopende nierfunctie. Onafhankelijk van een bloeddrukverlagend effect is van behandeling met captopril bij type I diabetes met diabetische nefropathie een remmende werking op de verslechtering van de nierfunctie aangetoond: een vermindering van de kans op achteruitgang van de nierfunctie en op dialyse, niertransplantatie of dood. Voor toepassing bij diabetes mellitus met microalbuminurie (albumine-excretie in urine van 30–300 mg per 24 uur) zijn er aanwijzingen van een gunstige werking. Micro-albuminurie is een voorspellende factor voor cardiovasculaire gebeurtenissen en manifeste nefropathie bij zowel type I als type II diabetes mellitus. Lisinopril en ramipril zijn geregistreerd voor diabetes mellitus met beginnende nefropathie, gekenmerkt door micro-albuminurie. Lisinopril en ramipril reduceren de albumine-excretiesnelheid in de urine en bij type I diabetes mellitus gaf lisinopril bovendien in een onderzoek een reductie met 5% van het absolute risico van de progressie van retinopathie. Ook bij niet-diabetische proteïnurie blijken ACE-remmers (ramipril) een gunstige invloed op de nierfunctie te kunnen hebben, waardoor deze patiënten minder snel in aanmerking komen voor dialyse of niertransplantatie.
Benazepril is geregistreerd voor allerlei nieraandoeningen met een lichte tot matige nierinsufficiëntie met of zonder hypertensie in aanvulling op een zout- en eiwitbeperkt dieet. Behandeling met benazepril verminderde de progressie: het relatieve risico van een verdubbeling van de serumcreatinine of van noodzaak tot dialyse werd met 53% verminderd. Bij polycystische nieraandoeningen en nefro-angiosclerose werd het verlies aan nierfunctie niet geremd.
Verder is ramipril geregistreerd bij zowel type II diabetische als niet-diabetische patiënten met aangetoond cardiovasculair vaatlijden ter vermindering van het risico op ernstige cardiovasculaire complicaties. In een groot onderzoek (HOPE) had ramipril bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico maar zonder systolische linkerventrikel disfunctie een gunstig effect op harde eindpunten. Om één gebeurtenis van cardiovasculaire dood, hartinfarct of beroerte te voorkomen moet aan de behandeling van 26 hoogrisico patiënten gedurende 4½ jaar ramipril worden toegevoegd.

3. Bijwerkingen
(Orthostatische) hypotensie in het begin van de behandeling, met name na een eerste dosis en na dosisverhoging, kan bij alle ACE-remmers optreden. Het komt vaker voor bij hoge reninespiegels (renovasculaire hypertensie, hartfalen) en bij bestaande natriumdepletie of hypovolemie, zoals het geval kan zijn bij diureticagebruik en lage zoutinname. Symptomen als duizeligheid, zwakte en zelden syncope kunnen hierbij optreden. In samenhang met hypotensie zijn ook tachycardie, angina pectoris, myocardinfarct en CVA gemeld. Daarom wordt aangeraden te beginnen met een lage dosering en deze voorzichtig te verhogen om hypotensieve reacties te vermijden.
Prikkelhoest is een algemene bijwerking van ACE-remmers. In klinisch onderzoek staakt doorgaans slechts 0–4% de behandeling vanwege prikkelhoest; bij de onderzoeken was echter intolerantie voor ACE-remmers veelal een exclusiecriterium of werd een relatief lage dosering gebruikt. Deze hoest reageert niet op hoestprikkeldempende middelen. Het is dus belangrijk deze hoest als bijwerking te herkennen. Men veronderstelt dat deels accumulatie van bradykininen en mogelijk ook van prostaglandinen en 'substance P' in de luchtwegen voor deze hoest verantwoordelijk is. Bij vrouwen en niet-rokers is het risico van deze bijwerking tweemaal zo groot als bij mannen en rokers. De droge hoest ontstaat meestal binnen een maand nadat met een ACE-remmer is begonnen en verdwijnt veelal binnen een maand na staken van de behandeling. Bij de meeste houdt het tijdens de behandeling aan; zelden verdwijnt het spontaan, soms wel na dosisreductie.
ACE-remmers hebben een paradoxale invloed op de nierfunctie. Aan de ene kant kunnen ze bij nefropathie de proteïnurie verbeteren en een verdere achteruitgang van de nierfunctie afremmen (zie Indicaties). Aan de andere kant kunnen ACE-remmers de nierfunctie doen afnemen, speciaal bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie. Lokaal angiotensine II zorgt voor vernauwing van de postglomerulaire arteriolen en onderhoudt bij verminderde perfusiedruk de in belangrijke mate renale autoregulatie. In het algemeen blijft bij gebruik van ACE-remmers de nierfunctie onaangetast, maar bij (soms dubbelzijdige) arterievernauwingen in de nier en bij preëxistente nierfunctiestoornissen is grote terughoudendheid geboden. De intraglomerulaire druk zal afnemen evenals de glomerulaire filtratie. Indien eenzijdig nierlijden met arteriestenose klinisch niet wordt onderkend, kunnen ACE-remmers een ernstige, soms irreversibele nierfunctiebeschadiging geven. Bij eenzijdige nierarteriestenose kan functieverlies van deze ene nier optreden zonder dat de creatinineconcentratie oploopt. Met name bij gegeneraliseerde atherosclerose dient men bedacht te zijn op nierarteriestenose(n). Bij deze hoogrisico-groep en bij ouderen wordt aangeraden de nierfunctie te vervolgen.
ACE-remmers kunnen de insulinegevoeligheid verbeteren en hypoglykemie veroorzaken; met name bij goed glykemisch ingestelde diabetespatiënten dient men hiermee rekening te houden; zie Interacties.
Het plasmakaliumgehalte kan secundair aan de verminderde aldosteronsecretie toenemen, vooral bij verminderde nierfunctie.
Bijwerkingen als hypotensie, verslechtering van de nierfunctie en toename van het serumkalium treden vooral op bij behandeling van hartfalen, een situatie waarin het cardiovasculaire en renale systeem meer afhankelijk is van RAS.
Bij oudere patiënten moet men – vooral bij hartfalen – met een zeer lage dosering beginnen. Ook de combinatie met een diureticum moet dan zeer voorzichtig worden toegepast. Er kan hier ernstige hypotensie ontstaan, omdat de afname van het effectief circulerende volume niet meer door het hart wordt gecompenseerd.
Soms treden allergische huidreacties op zoals exantheem en pruritus, die gepaard kunnen gaan met koorts, artralgie en eosinofilie. Angio-oedeem met zwelling van het gezicht, de lippen, tong, glottis en/of larynx is een zeldzame (0,1–0,5%) maar mogelijk fatale bijwerking en wordt door sommigen aan bradykinine-opeenhoping toegeschreven. Bij de meeste in de literatuur beschreven gevallen van angio-oedeem is oedeem van de tong het opvallendste symptoom. Bij ongeveer 60% treedt angio-oedeem vrij snel na het begin (in de eerste week) van de behandeling op, soms binnen 48 uur. Er zijn echter ook gevallen beschreven waarin het angio-oedeem pas na jaren optrad. Er zijn aanwijzingen dat de kans op angio-oedeem bij negroïde patiënten groter is dan bij blanken. Voor zwarte Amerikanen is het risico viereneenhalf maal zo groot, namelijk 1,6 per 1000 persoonjaren ACE-remmergebruik. Over het algemeen lijken negroïden echter een hoger risico op angio-oedeem te hebben, waardoor het onduidelijk is welk deel toegeschreven kan worden aan ACE-remmer-gebruik.
Lichte hoofdpijn, duizeligheid en maag-darmklachten zijn vaak van voorbijgaande aard en zelden reden tot staken van de behandeling. Smaakverlies door captopril en in geringere mate door de andere ACE-remmers is voor sommige patiënten reden de toediening te staken. Alleen captopril en zofenoprilaat bevatten een sulfhydrylgroep; deze zou ten dele verantwoordelijk zijn voor bijwerkingen als exantheem en smaakstoornissen.
De ernstige complicatie bloeddyscrasie (trombocytopenie, agranulocytose) bij captopril lijkt dosis-afhankelijk te zijn: bij dosering tot 150 mg treedt deze complicatie vrijwel niet op, behalve bij een verminderde nierfunctie; in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten als systemische lupus erythematosus en scleroderma of behandeling met immunosuppressiva. Van enalapril zijn bij hemodialysepatiënten en na niertransplantatie meldingen gedaan van het ontstaan van anemie.
De belangrijkste gevaren van ACE-remmers zijn kort samengevat:

hypotensieve reacties in het begin van de behandeling, zelfs bij lage doseringen, vooral als tevens een diureticum wordt gebruikt of indien hypovolemie bestaat;
het risico van nierinsufficiëntie bij aanwezigheid van een renale arteriestenose;
het risico van nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie bij risicopatiënten, zoals patiënten met hartfalen.

4. Interacties
Kaliumsparende diuretica en kaliumzouten kunnen het effect op de kaliumspiegel versterken en dienen in principe niet gelijktijdig met een ACE-remmer te worden gebruikt; bij gelijktijdige toepassing in elk geval de kaliumspiegel controleren. Het risico van hyperkaliëmie wordt eveneens groter bij combinatie met een aldosteronantagonist en/of een β-blokker, een combinatie die vaak wordt toegepast bij chronisch hartfalen. Dit risico wordt nog groter indien dan tevens een NSAID wordt gegeven of indien tevens sprake is van diabetes mellitus of een verminderde nierfunctie. Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID's) kunnen de werking van ACE-remmers doen afnemen. Zowel ACE-remmers als NSAID's kunnen nierinsufficiëntie veroorzaken. ACE-remmers verlagen de intraglomerulaire druk via postglomerulaire vasodilatatie en NSAID's veroorzaken indirect preglomerulaire vasoconstrictie door blokkade van de prostaglandinesynthese; daarom bij gebruik van deze combinatie de nierfunctie controleren. Diuretica kunnen het risico van eerste-dosis hypotensie versterken; dit risico kan men verkleinen door ten minste 24 uur vóór de start van de ACE-remmer met het diureticum te stoppen of de dosering te verminderen en te beginnen met een lage dosis ACE-remmer. De uitscheiding van lithium kan verminderen. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van ACE-remmers bij diabetici die met insuline of orale antidiabetica worden behandeld, het risico van hypoglykemie vergroten waardoor aanpassing van de insulinedosering nodig kan zijn.

5. Nieuwe ontwikkelingen
Vasopeptidaseremmers zijn ACE-remmers met een extra vaatverwijdend effect doordat ze naast ACE ook 'neutral endopeptidase' (NEP) remmen. NEP is een enzym dat peptiden met natriuretische, vaatverwijdende en groeiremmende eigenschappen remt. Omapatrilaat is de eerste vasopeptidaseremmer die in Europa ter registratie voor hypertensie is aangemeld.

6. Aanwijzingen voor het maken van een keuze
Er zijn geen aanwijzingen voor duidelijke verschillen in effectiviteit of bijwerkingen van de diverse ACE-remmers. Bij de keuze voor een ACE-remmer kan de prijs, naast bestaande ervaring en of er vergelijkend onderzoek is gepubliceerd, daarom een belangrijke rol spelen. Daarom is er geen reden zofenopril in het voorschrijfpatroon bij hypertensie op te nemen: er is met zofenopril geen vergelijkend onderzoek bij hypertensie gepubliceerd, ervaring ontbreekt; bovendien behoort het tot de duurdere ACE-remmers. ACE-remmers hebben een belangrijke plaats bij de standaardbehandeling van hartfalen; zie Hartfalen. Ook in de secundaire profylaxe na een myocardinfarct zijn ACE-remmers onderdeel van de standaardtherapie, indien na het infarct sprake is van een verminderde linkerventrikelfunctie (symptomen van hartfalen en/of een ejectiefractie van ≤ 40%). Over het meest geschikte moment van starten met de behandeling en de duur ervan bestaat nog onduidelijkheid (zie Middelen bij coronaire aandoeningen). Bij het instellen op een ACE-remmer is het van belang met een lage dosering te beginnen en deze langzaam, stapsgewijs te verhogen tot de maximaal verdraagbare dosis, met name bij risicopatiënten. Bij hypertensie met diabetes mellitus, met name bij proteïnurie zijn ACE-remmers eerstekeuspreparaten (zie Antihypertensiva). Voor toepassing bij (beginnende) diabetische nefropathie en voor nierinsufficiëntie is nog geen advies vastgesteld.

Aanbevolen literatuur
- McFarlane SI, Kumar A, Sowers JR. Mechanisms by which angiotensin-converting enzyme inhibitors prevent diabetes and cardiovascular disease. Am J Cardiol 2003; 91(Suppl): 30H-37H.