CFH-Advies
Bij reumatische aandoeningen is niet aangetoond dat één van de prostaglandinesynthetaseremmers superieur is. Gezien de geringe therapeutische verschillen binnen deze groep kunnen ervaring, de mogelijkheid van zowel rectale als orale toediening èn de prijs een grote rol spelen. Het kaliumzout biedt geen therapeutische voordelen boven de andere orale toedieningsvormen van diclofenac. De geclaimde snellere werking bij een eerste toediening is niet relevant voor de therapie. Bij koliekpijnen gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar parenterale toediening van diclofenac. Bij acute jichtaanvallen heeft colchicine of een prostaglandinesynthetaseremmer zoals diclofenac de voorkeur. Bij ernstige primaire dysmenorroe heeft een prostaglandinesynthetaseremmer zoals diclofenac de voorkeur.
Prostaglandinesynthetaseremmer. Arylazijnzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Diclofenac remt de trombocytenaggregatie.
Kinetische gegevens
Resorptie: tabl. maagsapresistent snel en volledig, tabl. retard geleidelijk maar volledig, i.m. snel. F tabl. maagsapresistent/zetpil = 50% van parenterale toediening door groot first-pass-effect. F retard = 82% van die van tabl. maagsapresistent. Tmax = K-zout 20–60 min, tabl. maagsapresistent 1–4 uur, tabl. retard 4 uur, i.m. 20 min, zetpil ½–2 uur. Vd = 0,12–0,17 l/kg. Diclofenac gaat over in de synoviale vloeistof, waar maximale spiegels 2–4 uur later dan in het plasma worden bereikt. Bij kinderen < 6 jaar kunnen hogere plasmaspiegels worden verwacht met equivalente doses dan bij volwassenen. Plasma-eiwitbinding: > 99%. Metabolisering: tot meerdere metabolieten waarvan 2 actief (zij het minder dan diclofenac). Eliminatie: als metabolieten voor ca. 60% met de urine, de rest met de feces. T1/2el = 1–2 uur (diclofenac), 1–3 uur (actieve metabolieten), uit de synoviale vloeistof 3–6 uur.
(Na-zout) Reumatoïde artritis, juveniele idiopatische artritis, degeneratieve gewrichtsaandoeningen. Periartritis humeroscapularis. Voor de volgende indicaties zijn de retardpreparaten ongeschikt: Acute jichtaanval. Nier- en galsteenkoliek. De injectie kan ook worden toegepast als intraveneuze infusie bij intramurale behandeling van matige tot ernstige postoperatieve pijn.
(Na- en K-zout) Pijnlijke postoperatieve en posttraumatische ontsteking en zwelling (bv. tandheelkunde en orthopedie). Primaire dysmenorroe. Hoofdpijn, spierpijn en acute lage rugpijn. Koorts en pijn bij griep, keelontsteking en verkoudheid en na
vaccinatie. Met koorts gepaard gaande ziekten, speciaal voor kortstondig gebruik als adjuvans bij de chemotherapie bij infectieziekten.
Ulcus pepticum en maag-darmbloedingen, zowel actief als in de anamnese. Gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van prostaglandinesynthetaseremmers. Cerebrovasculaire bloedingen. Bloeddyscrasieën, zowel actief als in de anamnese; beenmergdepressie. Ernstige hartfalen. Ernstige levercirrose of nierfunctiestoornissen (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min). Colitis ulcerosa. Overgevoeligheid voor sulfiet in de anamnese. Optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere prostaglandinesynthetaseremmers. Proctitis (zetpillen).
Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van prostaglandinesynthetaseremmers in de vroege fase van de zwangerschap kan leiden tot een groter risico van miskraam, cardiale malformatie en gastroschisis. In dierproeven is een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien. Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het derde trimester zijn nadelige farmacologische effecten bij de moeder mogelijk zoals
weeënremming en verlenging van de bloedingstijd en bij de foetus voortijdige sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, gestoorde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie. Advies: Tijdens de eerste twee trimesters niet gebruiken tenzij op stricte indicatie en dan in zo laag mogelijke dosering voor een zo kort mogelijke behandeling. Gebruik tijdens het laatste trimester is gecontra-indiceerd. Overig: Het gebruik van een prostaglandinesynthetaseremmer kan de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en wordt niet aanbevolen bij vrouwen die zwanger willen worden. De injectievloeistof bevat benzylalcohol. Omdat benzylalcohol de placenta kan passeren moet rekening worden gehouden met de mogelijke toxiciteit ervan voor prematuren na toediening vlak voor of tijdens een bevalling of sectio caesarea.
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden. Bij gebruik van 150 mg per dag zijn deze hoeveelheden dermate gering, dat geen problemen te verwachten zijn. Advies: Kan worden toegepast.
Vaak (1-10%): Hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, flatulentie, anorexie. Verhoging van transaminasen. ‘Rash’.
Zelden (0,01-0,1%): Trombocytopenie, leukopenie, anemie (waaronder hemolytische en aplastische anemie), agranulocytose. Overgevoeligheid, anafylactische en anafylactoïde systemische reacties (waaronder hypotensie en shock), angioneurotisch oedeem (waaronder gezichtsoedeem). Desoriëntatie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, prikkelbaarheid, psychotische aandoeningen, angst. Slaperigheid, paresthesie, geheugenstoornissen, convulsies, tremor, aseptische meningitis, smaakstoornissen, CVA. Visusstoornissen, wazig zien, diplopie. Tinnitus, beschadigd gehoor. Palpitaties, pijn op de borst, hartfalen, myocardinfarct. Hypertensie, vasculitis. Oedeem. Astma (inclusief dyspneu), pneumonitis. Gastritis, gastro-intestinale bloeding, haematemesis, bloederige diarree, melaena, gastro-intestinale ulcera (met of zonder bloeding of perforatie), colitis (waaronder hemorragische colitis en exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn), obstipatie, stomatitis, glossitis, oesofageale afwijking, diafragma-achtige intestinale vernauwing, pancreatitis. Hepatitis, geelzucht, leverafwijking, fulminante hepatitis. Urticaria, vorming van blaasjes, eczeem, erytheem, erythema multiforme, stevens-johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (lyell-syndroom), exfoliatieve dermatitis, haaruitval, fotosensibilisatie, purpura (waaronder allergische purpura), pruritus.
Acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis, hematurie. Zeer zelden (<0,01%): levernecrose, leverfalen.
Bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia kan de protrombinetijd zijn verlengd. Gelijktijdig gebruik met andere prostaglandinesynthetaseremmers, SSRI's en corticosteroïden kunnen gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Colestyramine kunnen de absorptie van diclofenac vertragen of verminderen. Daarom diclofenac ten minste 1 uur vóór of 4 tot 6 uur na toediening van colestipol/colestyramine in nemen. Gelijktijdig gebruik van chinolonen vergroot het risico van convulsies. Diclofenac kan de plasmaspiegel van lithium, digoxine en methotrexaat (toename toxiciteit) verhogen. Gelijktijdige behandeling met kaliumsparende diuretica kan leiden tot een verhoogd plasmakaliumgehalte. Prostaglandinesynthetaseremmers kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (diuretica, β-blokkers, RAAS-remmers) verminderen, vooral bij nierfunctiestoornissen en langer durend gebruik. Vooral
bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door de combinatie met RAAS-remmers de
nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er een risico van hyperkaliëmie. Diclofenac kan de nefrotoxiciteit van ciclosporine doen toenemen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Ter vermijding van nachtelijke pijn en ochtendstijfheid kan een gecombineerde behandeling plaatsvinden met tabletten overdag en een zetpil voor het slapen gaan. Het verdient aanbeveling eerst na te gaan of 1 zetpil voor het slapen gaan alléén reeds voldoende verlichting geeft. Bij ouderen zo laag mogelijk doseren.
Reumatoïde artritis: Volwassenen: begindosering 150 mg per dag in 2–3 doses; onderhoudsdosering 75–100 mg per dag in 2–3 doses.
Juveniele chronische artritis: Kinderen: 1,5–2 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2–3 doses.
Artrose: Volwassenen: begindosering 100–150 mg per dag in 2–3 doses; onderhoudsdosering 75–100 mg per dag in 2–3 doses.
Periartritis humeroscapularis: begindosering 150 mg per dag in 2–3 doses, daarna verminderen op geleide van de klachten.
Bij gebruik tablet met gereguleerde afgifte bij de hiervoor genoemde aandoeningen: begindosering 75–150 mg/dag in 1–2 doses.; onderhoudsdosering 75–100 mg 1×/dag. Indien de symptomen 's nachts of 's ochtends het hevigst zijn, de tabletten met gereguleerde afgifte bij voorkeur 's avonds innemen.
Acute jichtaanval, nier- of galsteenkoliek: Volwassenen: i.m.: 75 mg per dag, bij uitzondering 75 mg 2×/dag (van injectieplaats wisselen) met een tussenpoos van enkele uren gedurende 1–3 dagen; in plaats van de tweede injectie kan indien nodig na de eerste injectie oraal of rectaal diclofenac erbij worden geven. Na de parenterale toediening overgaan op orale of rectale toediening en de dosering verminderen op geleide van de klachten.
Pijnlijke postoperatieve en posttraumatische ontstekingen en zwelling: oraal: begindosering 100–150 mg in 2–3 doses; daarna verminderen op geleide van de klachten. Parenteraal: i.m.: 75 mg per dag; bij matige tot ernstige postoperatieve pijn: i.v. als infusie: 75 mg over een periode van 0,5–2 uur; zo nodig na enkele uren herhalen, max. 150 mg per etmaal. Als alternatief een oplaaddosis van 25–50 mg infunderen over een periode van 15–60 min, gevolgd door een infusie van 5 mg/uur tot max. 150 mg/etmaal.
Primaire dysmenorroe: Volwassenen: begindosering 50–100 mg per dag in 2–3 doses zodra de eerste symptomen optreden gedurende enige dagen; bij latere cycli de dosering zo nodig verhogen tot maximaal 200 mg per dag.
Koorts ten gevolge van chemotherapie: Volwassenen en kinderen: 0,5 mg/kg per dag in 2–3 doses.
Pijn en koorts: Volwassenen en kinderen ≥ 14 j.: oraal: begindosering 25 mg, daarna zo nodig 12,5–25 mg elke 4–6 uur, max. 75 mg/24 uur. De i.m. injectie diep intragluteaal toedienen. De injectie niet geven als i.v. bolusinjectie. Voor i.v. infusie de injectievloeistof onmiddellijk voor gebruik verdunnen met fysiologisch zout of glucose 5%-infusieoplossing, gebufferd met natriumwaterstofcarbonaat.
De tabletten niet delen of kauwen, heel doorslikken met een ruime hoeveelheid water; de retardtabletten bij voorkeur tijdens of na de maaltijd, om gastro-intestinale bijwerkingen te beperken. De maagsapresistente tabletten bij voorkeur vóór de maaltijd innemen. De aanwezigheid van voedsel vertraagt de passage door de maag.
|
