CFH-Advies
Digoxine kan bij de geregistreerde indicaties worden voorgeschreven.
Hartglycoside. Digoxine vergroot de contractiekracht van het hart (positief-inotroop), verlaagt de hartfrequentie (negatief-chronotroop) en vertraagt de AV-geleiding (negatief-dromotroop). Dit gebeurt zowel indirect via het autonome zenuwstelsel door een vagomimetisch effect als direct door remming van ATP op de hartspier en het geleidingssysteem. Werking: treedt in i.v. na 5-30 min, is maximaal i.v. na 1-5 uur, oraal na 6-8 uur. Werkingsduur: oraal 3 dagen.
Kinetische gegevens
Resorptie: oraal 55-75%. Tmax = oraal 1-2 uur. F = 65%. Therapeutische plasmaspiegel: 0,5-2 nanog/ml. Vd = 7,3 l/kg, waarvan de concentratie in het hart ca. 30x hoger is dan die in de systemische circulatie. Gelijktijdige inname van voedsel vertraagt de resorptie. Eliminatie: 60-75% onveranderd met de urine. In een klein deel van de gebruikers wordt oraal toegediend digoxine door bacteriën in het maag-darmkanaal omgezet in een cardio-inactief reductieproduct en > 40% als zodanig met de urine uitgescheiden. T1/2 = ca. 36 uur bij normale nier- en schildklierfunctie.
Chronisch hartfalen, m.n. bij systolische disfunctie. Supraventriculaire ritmestoornissen waarbij de beïnvloeding van de AV-geleiding van belang is, m.n. boezemfibrilleren en -fladderen, gepaard gaande met een snel ventrikelritme.
Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie. Ritmestoornissen door intoxicatie met hartglycosiden. 2e- of 3e-graads AV-blok. Overgevoeligheid voor digitalisglycosiden. Ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren. Een atrioventriculaire nevenverbinding zoals bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom. Uiterste voorzichtigheid is geboden bij constrictieve pericarditis en 1e-graads AV-blok.
Digoxine kan, voor zover bekend zonder gevaar voor de vrucht, worden gebruikt tijdens zwangerschap zolang de maternale digoxinebloedspiegel binnen de normaalwaarde blijft. Het passeert echter de placenta en bereikt in de foetale circulatie dezelfde plasmaconcentratie als bij de moeder. De hartfrequentie van de foetus dient daarom zorgvuldig te worden gevolgd, in het bijzonder in de periportale periode. In verband met versnelde excretie van digoxine tijdens zwangerschap kan het noodzakelijk zijn de dosering aan te passen.
Digoxine wordt in zodanig kleine hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk, dat bij het kind geen nadelige effecten te verwachten zijn.
De meeste bijwerkingen zijn tekenen van overdosering. Anorexie, misselijkheid, braken en hoofdpijn kunnen ook bij therapeutische doseringen optreden bij een snelle resorptie. Verdere niet-cardiale bijwerkingen zijn diarree en centrale effecten als zwakte, apathie, vermoeidheid, duizeligheid, verwardheid, depressie, delirium, psychose en visusstoornissen (m.n. gestoorde kleurperceptie). Zelden buikpijn, intestinale necrose, allergische reacties zoals rashes en trombocytopenie en gynaecomastie. Frequente cardiale bijwerkingen: diverse ritmestoornissen (m.n. ventriculaire extrasystolen), hartblok; boezemtachycardie met een zekere mate van AV-blok is bijzonder kenmerkend. Na snelle i.v. injectie: vasoconstrictie met hypertensie en verlaagde coronaire doorbloeding als gevolg. Bij kinderen zijn de bijwerkingen verschillend van aard en zijn ritmestoornissen (m.n. geleidingsstoornissen en supraventriculaire tachyaritmieën) incl. bradycardie de eerste en meest voorkomende uiting van overdosering.
Hypokaliëmieveroorzakende stoffen zoals bepaalde laxantia en diuretica, amfotericine B, lithiumzouten en corticosteroïden kunnen het optreden van digoxine-intoxicatie bespoedigen. Parenterale calciumtoediening en suxamethonium verhogen eveneens de toxiciteit. Kinidine, hydroxychloroquine, propafenon, spironolacton, amiodaron, ciclosporine, verapamil, diltiazem, itraconazol, nitrendipine en nisoldipine hebben een bloedspiegelverhogend effect door remming van de excretie en/of verdringing uit weefselbinding. Bij kinidinegebruik starten met de helft van de digoxine dosis. Amiodaron kan de digoxinespiegel met 80% verhogen; bij kinderen lijkt de verhoging groter dan bij volwassenen. Kinine, alprazolam, indometacine en andere NSAID’s kunnen de digoxineconcentratie verhogen. Rifampicine, fenytoïne en sint-janskruid kunnen de digoxinespiegels verlagen. Bij gebruik van antibiotica (erytromycine, tetracycline) kan de afbraak van digoxine door darmbacteriën afnemen als gevolg van verandering van de darmflora, zodat meer digoxine beschikbaar is voor resorptie en de bloedspiegel toeneemt. Bij gelijktijdig gebruik van sympathicomimetica wordt de kans op aritmieën groter. Propantheline en mogelijk andere parasympathicolytica kunnen de digoxinespiegel verhogen door toename van de resorptie. Cholestyramine, neomycine, penicillamine, cytostatica, metoclopramide, sulfasalazine, adsorberende kool en vloeibare antacida verminderen de resorptie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Symptomen: De meeste bijwerkingen zijn tekenen van overdosering (zie aldaar). Cardiale symptomen kunnen tot acute hartdood leiden: vele mogelijke aritmieën (ventriculaire en supraventriculaire), m.n. ventriculaire extrasystolie en nodale tachycardie; AV-geleidingsstoornissen (alle mogelijke gradaties). Bij volwassenen resp. kinderen (1-3 jaar) zonder hartziekte hebben overdoseringen van resp. 10-15 mg en 6-10 mg digoxine in de helft van de gevallen een fataal verloop. Bij een ernstige overdosering kan door vrijkomen van kalium uit de skeletspieren hyperkaliëmie ontstaan, waarvan de ernst bepalend is voor de prognose. Spiegelbepaling is een hulpmiddel: in het algemeen neemt bij een concentratie boven 2 nanog/ml de kans op toxiciteit toe; spiegels boven 3 nanog/ml zijn zeer waarschijnlijk toxisch.
Therapie:
Continue ecg-bewaking is van groot belang. Bij chronische intoxicatie de therapie staken. Bij levensbedreigende ventriculaire aritmieën fenytoïne of lidocaïne. Bij sinusbradycardie en 2e- en 3e-graads AV-blok i.v. atropine; een tijdelijke pacemaker is soms nodig. Zo nodig mineraalspectrum corrigeren. Bij hypokaliëmie is kaliumsuppletie aangewezen, bij hyperkaliëmie glucose en insuline. Bij een hyperkaliëmie > 5 mmol/l en bij ernstige intoxicatie kunnen i.v. digoxinespecifieke antilichamen (Fab-fragmenten) levensreddend zijn. NB: Digoxine is door zijn groot verdelingsvolume nauwelijks door middel van dialyse uit het lichaam te verwijderen. Ook de klaring bij gebruik van een cardiopulmonale bypass is niet effectief.
De aangegeven doseringen zijn slechts bedoeld als richtlijn, omdat de dosis individueel moet worden aangepast. Vóór toediening van iedere oplaaddosis moet de klinische respons op de vorige worden vastgesteld. Dosering bij kinderen na het pasgeborenestadium is, berekend op basis van het lichaamsgewicht, verhoudingsgewijs hoger dan bij volwassenen. Bij pasgeborenen en m.n. bij prematuren kan de renale klaring van digoxine verminderd zijn, waardoor de dosering kan afwijken van de richtlijn in onderstaande tabel. Het farmacologische effect van digoxine op de contractiekracht van een gedecompenseerd hart met sinusritme is minder dosis-afhankelijk dan het effect op de kamerfrequentie bij boezemfladderen en -fibrilleren. Voor de behandeling van deze aritmieën zijn in het algemeen hogere begindoses nodig. Snelle digitalisatie is geïndiceerd bij het leven bedreigende ritmestoornissen.
Digitalisatiedosering
|
Onderhoudsdosering
|
Kinderen boven 10 j. en volwassenen
|
snelle digitalisatie:
- oraal: 0,75-1,5 mg in één dosis; bij een verhoogd risico van toxiciteit (ouderen, nierfunctiestoornis) de oplaaddosis verlagen met max. 50% en verdelen over meerdere giften met tussenpozen van 6 uur; na 24 uur gevolgd door een individuele onderhoudsdosis;
-
i.v.: 0,25-0,5 mg in één dosis, gevolgd door 0,25 mg elke 4-8 uur, zo nodig tot een totaal van 1 mg; na 24 uur overgaan op orale onderhoudsdosering;
langzame digitalisatie:
-
oraal: 0,25-0,75 mg per dag gedurende één week, vervolgens overgaan op onderhoudsdosering
|
- 0,125-0,5 mg per dag; soms een lagere dosis per dag (0,0625 mg) of om de dag toedienen
|
Neonaten en kinderen onder 10 j.
|
- oraal/i.v.: 0,01-0,02 mg/kg in één dosis gevolgd door 0,005-0,01 mg/kg elke 4-8 uur, tot een totaal van 0,02-0,04 mg/kg per 24 uur
|
- 0,004-0,01 mg/kg per dag, na enkele dagen individueel aanpassen
|
NB: De injectievloeistof langzaam, bij voorkeur verdund, i.v. toedienen, elke dosis met een inlooptijd van 10-20 min. Intramusculaire toediening is pijnlijk en wordt afgeraden omdat het in verband is gebracht met necrose van de spier.
De tabletten na de maaltijd met water innemen. De elixir dient onverdund te worden gegeven.
|
