CFH-Advies
Bij de behandeling van een depressie en obsessief compulsieve stoornis geschiedt de keuze van een antidepressivum op basis van de ernst van de aandoening, comorbiditeit, bijwerkingen, de ervaring en de prijs. De werkzaamheid bij milde tot matige depressie is van alle antidepressiva gelijk. Bij ernstige depressie gaat de voorkeur uit naar de TCA's.
De werkzaamheid bij obsessief compulsieve stoornis is van de SSRI’s (fluvoxamine, paroxetine) en van de serotonerge TCA clomipramine vergelijkbaar. Om het risico van terugval te voorkomen is een langdurige behandeling nodig, terwijl dit onvoldoende is onderzocht. Geadviseerd wordt de behandeling te stellen onder de verantwoording van een specialist.
De plaats van fluoxetine bij de behandeling van boulimia nervosa is nog onduidelijk. Op korte termijn kan een hoge dosering fluoxetine het aantal eetaanvallen en de braakfrequentie doen afnemen. Gegevens ontbreken over effectiviteit op lange termijn (> 4 maanden); bij staken van de behandeling is er een grote terugval. Bij boulimia nervosa staat in alle gevallen niet-medicamenteuze behandeling (psycho-educatie (voorlichting en opvoeding), psychotherapie) op de voorgrond; in sommige situaties kan het kortdurend worden aangevuld met fluoxetine. Een eventueel ‘extra’ effect met fluoxetine als toevoeging aan een vorm van psychotherapie is echter niet aangetoond.
Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt de heropname van serotonine in het neuron.
Kinetische gegevens
Resorptie: goed. Tmax = 6–8 uur. Vd = 20–40 l/kg. Plasma-eiwitbinding: 94–95%. Metabolisering: door CYP2D6, deels tot even actief norfluoxetine. Eliminatie: ca. 60% via de nieren. T1/2 = 4–6 dagen, 4–16 dagen (norfluoxetine), bij levercirrose resp. 7 en 12 dagen.
Volwassenen: Depressie in engere zin, vooral die met vitale kenmerken. Obsessieve compulsieve stoornis (OCS). Als adjuvans bij psychotherapie bij boulimia nervosa. Kinderen van 8 jaar en ouder: In combinatie met psychotherapie bij matig tot ernstige depressieve episoden, die niet verbeteren na 4–6 sessies psychotherapie.
Met het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap is al veel ervaring. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor een toegenomen risico op aangeboren afwijkingen. Na gebruik in de laatste zwangerschapsfasen en direct voor de partus zijn bij de pasgeborene reacties gemeld, die kunnen wijzen op serotonerge effecten en ontwenningsverschijnselen.
Fluoxetine gaat over in de moedermelk en kan bij de zuigeling ongunstige reacties geven. Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.
Vaak (> 1%): misselijkheid, diarree, dyspepsie, smaakveranderingen, braken, spiertrekkingen, tremor, anorexia, gewichtsverlies, palpitatie, nervositeit, duizeligheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, asthenie, concentratiestoornis, geeuwen, mictieproblemen, impotentie, libidovermindering, vertraagde of afwezige ejaculatie, jeuk, huiduitslag, urticaria, vasodilatatie, rillingen, droge mond, transpireren, wazig zien. Soms (0,1-1%): psychomotore rusteloosheid/acathisie, ataxie, buccoglossaal syndroom, myoclonus, depersonalisatie, hallucinaties, angst, agitatie, manische reactie (bij kinderen vaak), dysfagie, alopecia, verminderde urinelozing, anorgasmie, ecchymosis, mydriasis. Zelden (< 0,1%): priapisme, anafylactische reactie, serotonine syndroom, fotosensibilisatie, op serum gelijkende reacties, angio-oedeem, pulmonale reacties, vasculitis. Zeer zelden erythema multiforme (die kan overgaan in stevens-johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse (lyellsyndroom)), hepatitis. Hypoglykemie is gemeld en na staken, hyperglykemie. Enkele gevallen van hyponatriëmie zijn waargenomen, vooral bij ouderen en bij gebruik van diuretica; dit kan samenhangen met het SIADH. Tijdens behandeling of vlak na stoppen zijn suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten gemeld. Na stoppen van de behandeling kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden, waaronder paresthesie. Bij kinderen is groeiachterstand gemeld, evenals een afname in alkaline fosfaatspiegels en bijwerkingen die mogelijk wijzen op vertraagde seksuele ontwikkeling of seksuele disfunctie.
Gelijktijdig gebruik – en gebruik binnen twee weken (irreversibele MAO-remmers), binnen één dag (moclobemide) na behandeling – met MAO-remmers moet worden vermeden om het risico van het 'serotoninesyndroom' met ernstige soms fatale verschijnselen als agitatie, hyperthermie, tremor, rigiditeit, convulsies, wisselend bewustzijn, transpiratie en delirium te vermijden. Gezien de lange halfwaardetijd niet binnen vijf weken na staken van een behandeling met fluoxetine starten met een MAO-remmer; bij chronisch gebruik van fluoxetine of in hoge dosering dit interval eventueel verlengen. Indien (abusievelijk) van deze interactie sprake is, kan dantroleen i.v. van nut zijn. Fluoxetine en zijn metaboliet zijn krachtige remmers van CYP2D6 en daarnaast ook van CYP2C19 en CYP3A4 en kunnen de werking beïnvloeden van middelen die via deze enzymen worden omgezet. Bij gelijktijdig gebruik of binnen vijf weken na staken van fluoxetine dienen middelen met een smalle therapeutische breedte die door CYP2D6 worden gemetaboliseerd (flecaïnide, encaïnide, carbamazepine, TCA's) lager worden gedoseerd. Combinatie met anticoagulantia kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico; het INR-niveau dient vaker te worden bepaald. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van middelen die de trombocytenfunctie beïnvloeden. De halfwaardetijd van diazepam kan verlengd zijn. Het kan de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva, carbamazepine, fenytoïne, β-blokkers (als propranolol en metoprolol), alprazolam en trazodon verhogen en daardoor de toxiciteit versterken en het kan de plasmaspiegel van lithium verhogen of verlagen, waardoor dosisaanpassing nodig kan zijn. Gelijktijdig gebruik van 5-HT-agonisten zoals sumatriptan en preparaten die hypericum/sint-janskruid bevatten, vermijden, omdat de serotonerge werking mogelijk wordt versterkt door SSRI's. Gelijktijdig gebruik van SSRI's met lithium of tryptofaan kan leiden tot een hogere incidentie van bijwerkingen. Combinatie met elektroconvulsieve therapie kan leiden tot verlenging van de insulten. Vanwege de hoge plasma-eiwitbinding moet op theoretische gronden rekening worden gehouden met verdringing uit de eiwitbinding van sterk eiwitgebonden middelen zoals orale anticoagulantia en digitoxine. Bij diabetici kan het de glykemische controle veranderen, waardoor aanpassing van de dosering insuline of oraal bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn.
Waarschuwingen en voorzorgen
Depressie: Volwassenen: 20 mg per dag, indien nodig na drie weken verhogen; max. 60 mg per dag. Bij een goede respons de behandeling voortzetten totdat de patiënt minstens 6 maanden symptoomvrij is. kinderen en adolescenten van 8 jaar en ouder begindosering is 10 mg per dag, indien nodig na 1-2 weken verhogen naar 20 mg per dag. Indien de symptomen na 9 weken niet zijn verbeterd, de behandeling heroverwegen. Bij kinderen met een laaggewicht kan een lagere dosering voldoende zijn.
Obsessieve compulsieve stoornis: Volwassenen: 20 mg per dag, indien nodig na twee weken verhogen; max. 60 mg per dag. Indien de symptomen na 10 weken niet zijn verbeterd, de behandeling heroverwegen.
Boulimie: volwassenen: 60 mg per dag
Bij verminderde leverfunctie of bij comedicatie met risico van interactie: lager of minder frequent doseren, bijvoorbeeld iedere twee dagen. Ouderen: 20–40 mg per dag, max. 60 mg per dag; extra voorzichtigheid bij dosisverhogingen. De dosis kan in één keer of verdeeld over meerdere giften worden gegeven.
NB: De tabletten in het geheel innemen met een glas water òf als orale suspensie door de tablet(ten) in ongeveer 100 ml water uiteen te laten vallen.
|
