 |
 |
||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
CFH-Advies
Carbamazepine, lamotrigine en valproïnezuur zijn middelen van eerste keus bij alle vormen van partiële epilepsie; zie Beleid bij partiële aanvallen. Als monotherapie bij partiële epilepsie is lamotrigine even effectief als carbamazepine en oxcarbazepine. Bij de behandeling van gegeneraliseerde epilepsie gaat de voorkeur uit naar valproïnezuur; zie Beleid bij primair gegeneraliseerde aanvallen (inclusief absence-aanvallen). Bij idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie is bij falen van de behandeling met valproïnezuur vanwege bijwerkingen lamotrigine een goed alternatief.Geadviseerd wordt bij het voorschrijven rekening te houden met het kostenaspect. Anti-epilepticum dat door blokkade van spanningsgevoelige natriumkanalen de neuronale membranen stabiliseert en zo met name vrijzetting van glutamaat verhindert. Ook bij bipolaire stoornis speelt beïnvloeding van spanningsgevoelige natriumkanalen waarschijnlijk een belangrijke rol. Kinetische gegevens
Epilepsie:Volwassenen en kinderen > 12 jaar:
Adjuvans of monotherapie bij partiële en gegeneraliseerde epilepsie waaronder tonisch-klonische epilepsie; adjuvans of initiële therapie bij lennox-gastautsyndroom. Kinderen 2–12 jaar:
Adjuvans bij partiële en gegeneraliseerde epilepsie waaronder tonisch-klonische epilepsie; adjuvans bij lennox-gastautsyndroom ; Monotherapie bij absence epilepsie. Resorptie: snel en volledig. Tmax = 2½ uur, met voedsel langer. Vd = 1 l/kg. Therapeutische plasmaspiegel 1,5–15 mg/l. Metabolisering: in de lever 65% via glucuronidering. Eliminatie: via de nieren; < 10% onveranderd. T1/2el = ca. 33 (14–103) uur, korter bij oudere kinderen; 14 uur (gem. 7 uur bij kinderen) in combinatie met enzyminducerende middelen zoals carbamazepine en fenytoïne, 70 uur (gem. 45–50 uur bij kinderen) met valproaat. Bij jonge kinderen van 2–26 mnd. is de halfwaardetijd gem. langer nl. 38 uur, deze is 23 uur in combinatie met enzyminducerende middelen zoals carbamazepine en fenytoïne, 136 uur met valproaat. Bipolaire stoornis: Volwassenen: Preventie van depressieve episode bij bipolaire I stoornis met voornamelijk depressieve episoden. Teratogenese: Bij de mens kan men een vergroot risico van aangeboren afwijkingen, gebaseerd op ervaring (n = 2000) als monotherapie niet uitsluiten; in 1 studie is melding gedaan van een gestegen incidentie van gespleten verhemeltes. Bij dieren is ontwikkelingstoxiciteit gebleken. Het risico van schadelijkheid lijkt groter bij combinatie met andere anti-epileptica. Lamotrigine heeft zwakke foliumzuurantagonerende eigenschappen. Gedurende de zwangerschap variëren de plasmaspiegels van lamotrigine aanzienlijk; na de geboorte kan een snelle stijging optreden. Advies: Kan worden gebruikt in lage dosering. De plasmaspiegel voor, tijdens en na de zwangerschap vervolgen en zonodig de dosering aanpassen. Overgang in de moedermelk: Ja. Advies: Zuigeling controleren op bijwerkingen.
Zeer vaak (> 10%): huiduitslag, hoofdpijn, dubbelzien, wazig zien. Vaak (1-10%): irritatie, agressie, slaperigheid, slapeloosheid, agitatie, duizeligheid, tremor, misselijkheid, maag-darmklachten (incl. braken en diarree), droge mond, artralgie, (rug)pijn, vermoeidheid. Soms (0,1-1%): ataxie. Zelden (0,01-0,1%): stevens-johnsonsyndroom, onvaste gang, nystagmus, conjunctivitis. Zeer zelden (< 0,01%): bloedafwijkingen waaronder neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische anemie, agranulocytose. Overgevoeligheidsreacties (waaronder koorts, lymfadenopathie, gezichtsoedeem, bloed- en leverafwijkingen, intravasculaire stolling en multiple orgaanfalen); ook huiduitslag is gemeld als onderdeel van een overgevoeligheidssyndroom. Toxische epidermale necrolyse. Tics, hallucinaties, verwarring, extrapiramidale symptomen, choreoathetose, toegenomen aanvalsfrequentie, verhoogde leverfunctietest, leverfalen, lupus-achtige reacties. Verder is gemeld: verergering van parkinsonisme, aseptische meningitis . Ernstige convulsies, soms leidend tot rabdomyolyse zijn in samenhang met lamotrigine voorgekomen.De glucuronidering wordt significant geïnduceerd door fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, primidon, rifampicine, lopinavir/ritonavir; zie de aangepaste dosering bij combinatie. De glucuronidering van lamotrigine wordt significant geremd door valproaat; deze vertraagt het metabolisme en verdubbelt bijna de halfwaardetijd. Lamotrigine kan in enkele gevallen plasmaconcentraties van andere anti-epileptica verhogen (oxcarbazepine, topiramaat). Gebruik van orale anticonceptiva kan de plasmaspiegel met 50% verlagen (door inductie van glucuronyltransferase); daarom is dosisaanpassing nodig en komt als orale anticonceptie alleen een continu anticonceptivum (zonder pilvrije week) in aanmerking. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. (Ernstige) huiduitslag treedt vaker op bij gelijktijdig gebruik van valproïnezuur, bij allergie of 'rash' in reactie op andere anti-epileptica in de anamnese, bij hoge begindoseringen en bij overschrijding van het aanbevolen insluipschema. De huiduitslag kan een onderdeel zijn van een overgevoeligheidssyndroom, met als vroege symptomen koorts en lymfadenopathie en later oedeem in het gelaat, bloed- en leverafwijkingen. In zeldzame gevallen leidt het tot uitgebreide intravasculaire stolling (DIC) en multipel orgaanfalen. Bij kinderen kunnen de eerste tekenen van huiduitslag worden aangezien voor een infectie. Indien binnen acht weken na begin van de behandeling koorts of huidreacties optreden, kan die worden veroorzaakt door lamotrigine. Bij huiduitslag de patiënt direct evalueren en de behandeling onmiddellijk staken en later niet opnieuw starten, tenzij duidelijk is dat er geen verband is tussen de symptomen en lamotrigine. Myoklonische epilepsie kan verergeren. Tijdens behandeling is controle op tekenen van suïcidale gedachten en -gedrag aangewezen. Bij bipolaire stoornis moet rekening gehouden worden met een verergering van depressieve symptomen en zelfmoordneiging, met name bij een voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag of -gedachten en jong volwassenen. Voorzichtigheid is geboden bij nierstoornissen. Bij epilepsie kan abrupt staken van lamotrigine leiden tot onttrekkingsinsulten; daarom de dosering in twee weken stapsgewijs verlagen. Het effect op de ontwikkeling van kinderen is onbekend. Vanwege onvoldoende gegevens wordt toepassing bij kinderen jonger dan 2 jaar afgeraden. Bij herstarten van de behandeling ter vermindering van het risico op ernstige 'rash' opnieuw titreren volgens het aanbevolen insluipschema als het tijdsinterval sinds het stoppen groter is dan vijf halfwaardetijden. Als de berekende hoeveelheid niet uitkomt in hele tabletten het lagere aantal hele tabletten innemen. Indien de berekende dagdosis tussen de 1 en 2 mg ligt, kan de disperstablet gedurende de eerste twee weken om de dag worden ingenomen; bij lagere dagdosis niet toepassen. Bij matige leverinsufficiëntie de doseringen met de helft verlagen; bij ernstige leverinsufficiëntie met 75%. Bij een verminderde nierfunctie kunnen lagere onderhoudsdoseringen effectief zijn.
epilepsie: Volwassenen en kinderen > 12 jaar: Monotherapie of als adjuvans zonder combinatie met valproaat en zonder lamotrigine-glucuronideringsinduceerders: begindosering 25 mg 1×/dag gedurende 2 weken, daarna 50 mg 1×/dag gedurende 2 weken. Verder per 1–2 weken met max 50–100 mg verhogen tot een onderhoudsdosering van 100–200 mg per dag in 1 of 2 giften, zo nodig tot 500 mg per dag. In combinatie met valproaat: begindosering 25 mg om de dag gedurende 2 weken, daarna 25 mg 1×/dag gedurende 2 weken. Vervolgens per 1–2 weken met max. 25–50 mg verhogen tot een onderhoudsdosering van 100–200 mg per dag in 1–2 giften. Combinatietherapie zonder valproaat en mét lamotrigine-glucuronideringsinduceerder: begindosering 50 mg 1×/dag gedurende 2 weken, daarna 50 mg 2×/dag gedurende 2 weken. Verder per 1–2 weken met max. 100 mg verhogen tot een onderhoudsdosering van 200–400 mg per dag in 2 giften; zonodig tot 700 mg per dag. Bij onbekende interactie doseerschema gebruiken zoals met valproaat. Kinderen 2–12 jaar: Monotherapie bij typische absence epilepsie; of als adjuvans zonder combinatie met valproaat en zonder lamotrigine-glucuronideringsinduceerders: 0,3 mg/kg per dag in 1–2 giften gedurende 2 weken, daarna 0,6 mg/kg per dag in 11–2 giften gedurende 2 weken. Vervolgens iedere 1–2 weken opbouwen met max. 0,6 mg/kg tot optimale respons: gebruikelijke onderhoudsdosering 1–10 mg/kg per dag in 1–2 giften (voor sommigen was 1–15 mg/kg nodig); als adjuvans max. 200 mg per dag. Combinatie therapie met valproaat: 0,15 mg/kg per dag 1×/dag gedurende 2 weken, daarna 0,3 mg/kg per dag 1×/dag gedurende 2 weken. Daarna iedere 1–2 weken opbouwen met max. 0,3 mg/kg tot optimale respons. Gebruikelijke onderhoudsdosering: 1–5 mg/kg per dag in 1 gift of verdeeld over 2 giften; max. 200 mg per dag. Combinatietherapie zonder valproaat en mét lamotrigine-glucuronideringsinduceerder: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2 giften gedurende 2 weken, daarna 1,2 mg/kg per dag in 2 giften gedurende 2 weken. Daarna iedere 1–2 weken opbouwen met max. 1,2 mg/kg tot optimale respons; gebruikelijke onderhoudsdosering: 5–15 mg/kg in 1–2 giften; max. 400 mg per dag. Bij onbekende interactie doseerschema gebruiken zoals met valproaat.
Bipolaire I stoornis, ter preventie van depressieve episode: Monotherapie of als adjuvans zonder combinatie met valproaat en zonder lamotrigine-glucuronideringsinduceerders: week 1–2: 25 mg 1×/dag; week 3–4: 50 mg 1×/dag in 1–2 giften; week 5: 100 mg per dag in 1–2 giften; vanaf week 6: 200 mg/dag in 1–2 giften; dosisbereik 100–400 mg per dag. Indien vervolgens valproaat wordt toegevoegd de lamotriginedosering halveren vanaf week 1. Indien een lamotrigine-glucuronideringsinduceerder en geen valproaat wordt toegevoegd: over een periode van 3 weken de lamotriginedosis geleidelijk verdubbelen. In combinatie met valproaat: week 1–2: 25 mg om de dag; week 3–4: 25 mg 1×/dag; week 5: 50 mg per dag in 1–2 giften; vanaf week 6: 100 mg/dag in 1–2 giften; max. 200 mg per dag. Indien vervolgens met valproaat wordt gestopt, de lamotriginedosering verhogen naar 100 mg 2×/dag; als vóór het stoppen van valproaat de lamotriginedosis al 200 mg per dag bedroeg, de dosering in week 1 verhogen naar 300 mg per dag en in week 2 verder naar 400 mg per dag. Combinatietherapie zonder valproaat en mét lamotrigine-glucuronideringsinduceerder: week 1–2: 50 mg 1×/dag; week 3–4: 50 mg 2×/dag; week 5: 100 mg 2×/dag; week 6: 150 mg 2×/dag; week 7 en verder: 200 mg 2×/dag. Indien vervolgens met de lamotrigine-glucuronideringsinduceerder wordt gestopt, de lamotriginedosering verlagen naar 300 mg per dag in week 2 en naar 200 mg per dag in week 3 en verder. Bij een lamotriginedosis voor staken van 300 mg per dag: de dosis verlagen naar 225 mg per dag in week 2 en 150 mg /dag in week 3 en verder. Bij een lamotriginedosering vóór staken van 200 mg per dag: de dosering verlagen naar 150 mg per dag in week 2 en 100 mg per dag in week 3 en verder. Disperstabletten mag men kauwen of innemen met water of oplossen in water.Tijdens onderhoudsdosering zonder gebruik van additionele induceerders van de lamotrigine glucuronidering: bij starten met orale anticonceptie (continu anticonceptivum) zal op geleide van plasmaspiegels en/of klinische respons de onderhoudsdosering van lamotrigine meestal moeten verdubbelen; de dagdosis geleidelijk verhogen met 50–100 mg per week. Bij stoppen met orale anticonceptie de onderhoudsdosering halveren; de dagdosis geleidelijk verlagen met 50–100 mg per week over een periode van 3 weken. |
| zie ook |  |
|
|
||||
|
||||
|
