CFH-Advies
Door een
gunstiger bijwerkingenprofiel en daarmee een grotere toepasbaarheid gaat de
voorkeur in het algemeen uit naar een selectieve β-blokker. β-Blokkers lijken qua
effectiviteit bij angina pectoris en hypertensie onderling vergelijkbaar.
Bij
de behandeling van hypertensie met geneesmiddelen gaat op grond van
effectiviteit (aangetoonde verbetering van de prognose) en prijs in eerste
instantie de voorkeur uit naar monotherapie met een thiazide of een β-blokker.
Voor de voorkeur bij specifieke patiëntengroepen zie
Therapie bij specifieke patiëntengroepen. Bij ouderen
boven de 60 jaar heeft een thiazidediureticum de voorkeur.
Bij angina pectoris en
ritmestoornissen kan een preparaat met gereguleerde afgifte worden overwogen
gezien het belang van een continue bloedspiegel.
Metoprolol is één van de
voorkeurmiddelen bij de onderhoudsbehandeling van migraine.
Bij chronisch matig
tot matig-ernstig hartfalen (NYHA-klasse II–III) hebben β-blokkers als
bisoprolol, carvedilol en metoprolol als aanvulling op behandeling met
diuretica, ACE-remmers en eventueel digoxine een gunstig effect op harde
eindpunten (reductie van het risico van mortaliteit en ziekenhuisopname).
Instelling dient voorzichtig te gebeuren met een lage startdosering, onder
controle en in specialistische handen.
Metoprolol is voor de andere indicaties
nog niet beoordeeld.
Lipofiele selectieve β-blokker zonder intrinsieke
sympathicomimetische activiteit. Het vermindert de invloed van adrenerge
prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik
nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief
effect op. In de ZOC-tablet is de werkzame stof aanwezig in microgranules. Deze zijn
omhuld door een membraan, die de afgifte van de stof regelt waardoor gedurende
24 uur gelijkmatige serumconcentraties worden verkregen. Anti-hypertensieve werking: maximaal na zes weken. Na stoppen van een chronische therapie kan het effect nog vier weken aanhouden.
Kinetische gegevens
F = ca. 50% door groot first-pass-effect (oraal), hoger bij
gelijktijdige inname voedsel en bij levercirrose. Tmax = 1,5 uur. Vd = ca. 4–5 l/kg. Passeert de bloed-hersenbarrière makkelijk. Metabolisering: door de lever tot inactieve metabolieten, vnl. door CYP2D6. Eliminatie: via de nieren bijna volledig, 5% onveranderd. T1/2el = 3,5 uur (1–9 uur), soms langer bij levercirrose, een factor 2–4 langer bij de tabletten met gereguleerde afgifte (schijnbare eliminatiehalfwaardetijd).
Oraal: Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris.
Supraventriculaire tachycardieën (bij paroxismale tachycardie; bij
sinustachycardie of op digoxine onvoldoende reagerend boezemfibrilleren
en -fladderen door hyperthyroïdie in afwachting van de uitwerking van
thyrostatische therapie); ventriculaire tachycardieën (kamerextrasystolie, kamertachycardie en kamerfibrilleren door verhoogde sympathicusactiviteit).
Hypertensie. Ter bestrijding van klinische verschijnselen van hyperthyroïdie.
Na een hartinfarct, indien aanzienlijk risico aanwezig is dat re-infarcering of
plotselinge dood optreedt (o.a. groot infarct, ernstige vroege aritmieën).
Onderhoudsbehandeling van migraine. Mild tot ernstig chronisch hartfalen (NYHA-klasse II–IV) met verminderde systolische ventrikelfunctie (ejectiefractie ≤ 40%) als aanvulling op ACE-remmers, diuretica en eventueel digoxine, zowel ter verlaging van de mortaliteit als ter vermindering van het aantal ziekenhuisopnamen. Onderhoudsbehandeling na een myocardinfarct, bij wie een aanzienlijk risico is, op re-infarcering of plotselinge dood.
I.v.: Vroege
interventie (binnen 12 uur) bij vermoeden van acuut myocardinfarct.
Ritmestoornissen, vooral supraventriculaire tachycardieën. Tachy-aritmieën door digoxine-intoxicatie.
Sick-sinussyndroom, tweede en derdegraads AV-blok,
hypotensie, cardiogene shock, klinisch relevante sinusbradycardie. Instabiel of onbehandeld
hartfalen. Onbehandeld feochromocytoom. Myocardinfarct met een hartfrequentie
< 45 slagen/min, een PQ-interval > 0,24 s, een systolische bloeddruk
< 100 mm Hg en/of ernstig hartfalen. Ernstige bronchiale astma of ernstige bronchospasmen in de anamnese. Voorzichtigheid is geboden bij licht tot matig astma en
andere obstructieve longaandoeningen, eerstegraads AV-blok, metabole acidose,
langdurig vasten, chronische nierinsufficiëntie, myasthenia gravis, diabetes
mellitus, variant of prinzmetal-angina pectoris en perifere
circulatiestoornissen (M Raynaud). Overgevoeligheid voor andere β-blokkers.
Teratogenese: Bij mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Farmacologisch effect: Contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding, intra-uteriene groeivertraging, remming van foetale autonome reflexen, intra-uteriene dood. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat o.a. nog optreden: hypotensie, hypoglykemie en bradycardie; het pasgeboren kind strikt controleren. Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overgang in moedermelk: Ja, in geringe mate (één liter moedermelk bevat < 1 mg metoprolol). Advies: De zuigeling zorgvuldig controleren op symptomen van β-blokkade.
Zeer vaak (> 10%): vermoeidheid. Vaak (1-10%): duizeligheid, hoofdpijn. Bradycardie, orthostatische hypotensie, palpitaties, dyspneu bij inspanning, koude handen en voeten, fenomeen van Raynaud. Misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie. Soms (0,1-1%): oedeem en precordiale pijn, verslechtering hartfalen, eerstegraads hartblok, cardiogene shock bij bestaand acuut myocardinfarct. Bronchospasmen (ook bij patiënten zonder obstructieve longziekte). Huiduitslag zoals urticaria, psoriasisachtige en dystrofische laesies van de huid. Paresthesie, spierkrampen. Verminderde alertheid, slaapstoornissen, nachtmerries, depressie. Gewichtstoename. Zelden (0,01-0,1%): hartaritmieën. Droge mond, droge ogen, visusstoornissen, rinitis, Haaruitval. Nervositeit, angst. Erectiele of seksuele disfunctie. Gestoorde leverfunctie. Zeer zelden (< 0,01%): gangreen bij al bestaande ernstige perifere doorbloedingsstoornissen. Trombocytopenie. Oorsuizen. Smaakstoornissen. Fotosensibilisatie, verergering psoriasis. Artralgie. Hepatitis. Geheugenverlies, verwardheid, depersonalisatie, hallucinaties.
Vermijd de combinatie met calciumantagonisten die
de contractiliteit en de AV-geleiding negatief beïnvloeden (zoals (oraal) verapamil en in mindere mate diltiazem) vanwege het
risico van hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de
linkerventrikel; bij gestoorde hartfunctie is de combinatie gecontra-indiceerd. Ook is de combinatie met intraveneus verapamil gecontra-indiceerd. Er dient rekening mee te worden gehouden dat
inhalatie-anaesthetica het negatief-inotroop effect van β-blokkers kunnen
versterken. β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen
(bv. anti-aritmica) kunnen elkaars effect versterken. De eliminatie van
lidocaïne kan worden vertraagd. Hydralazine en alcohol verhogen de
bloedspiegel van β-blokkers, die in de lever worden gemetaboliseerd.
Sterke CYP2D6-remmers (zoals cimetidine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, kinidine, ritonavir en terbinafine) en andere geneesmiddelen die voornamelijk door CYP2D6 worden gemetaboliseerd (zoals antihistaminica, sommige antidepressiva en antipsychotica, COX-2-remmers) kunnen eveneens de bloedspiegel van metoprolol verhogen. Rifampicine verlaagt de bloedspiegel. Digoxine en β-blokkers vertragen de
AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden.
Prostaglandinesynthetaseremmers kunnen het bloeddrukverlagend effect
verminderen. Het risico van rebound-hypertensie bij staken van
clonidinetoediening kan worden vergroot; daarom eerst de β-blokker stoppen. β-Blokkers kunnen door ergotaminegebruik veroorzaakte doorbloedingsstoornissen
in de extremiteiten versterken. Niet-selectieve β-blokkers versterken de
α-pressorreactie van epinefrine met hypertensie en bradycardie, omdat het
β-effect van epinefrine wordt geremd. Mogelijk moet de dosering van insuline en orale bloedsuikerverlagende middelen worden aangepast.
Waarschuwingen en voorzorgen
Symptomen: bradycardie, hartstilstand, hypotensie, acute hartinsufficiëntie,
bronchospasmen, hypoglykemie, hyperkaliëmie, gegeneraliseerde convulsies en
coma. Effecten van een massieve overdosering kunnen gedurende enkele dagen blijven bestaan, ondanks het feit dat plasmaconcentraties afgenomen zijn.
Therapie: Bij ernstige bradycardie: i.v. atropine, zo nodig gevolgd door
isoprenaline; in refractaire gevallen een pacemaker inbrengen. Hypotensie en
shock behandelen met plasma of plasmavervangingsmiddelen. β-Blokkade kan worden
tegengegaan door i.v. isoprenaline of dobutamine; in refractaire gevallen kan
isoprenaline met dopamine worden gecombineerd. Bij onvoldoende resultaat i.v.
glucagon overwegen, dat buiten de bezette β-receptor om door verhoging van de
concentratie cAMP de contractiliteit van het myocard kan verhogen. Bij convulsies diazepam toedienen en bij bronchospasmen een β2-agonist of aminofylline. Correctie
van het serumcalcium dient te worden overwogen.
De dosering dient individueel te worden ingesteld; het
verdient aanbeveling met een zo laag mogelijke dosering te beginnen om
eventuele decompensatieverschijnselen of bronchiale moeilijkheden vroegtijdig
te kunnen opmerken; dit geldt vooral voor ouderen en bij lichte tot matige bronchospastische aandoeningen. Hogere doses dan hier
aangegeven vergroten het therapeutisch effect in het algemeen niet. Bij
hypertensiebehandeling verdient het aanbeveling na ieder jaar succesvolle
therapie te proberen de dosering te verlagen.
Hypertensie: Volwassenen: Oraal: gebruikelijke dosering 100–200 mg 1×/dag, max. 400 mg per dag. ZOC-tabletten: begindosering 50 mg 1×/dag 's ochtends; bij
onvoldoende effect verhogen tot 100 mg 1×/dag, eventueel 200 mg per
dag. Kinderen 6–18 j: 1,0 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag, afgerond naar de doseringssterkte van beschikbare tabletten, met een maximum van 50 mg 1×/dag. Bij onvoldoende effect eventueel verhogen tot 2,0 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag. Doseringen boven 200 mg 1×/dag zijn niet onderzocht bij deze leeftijdsgroep.
Angina pectoris: Oraal: 100–200 mg per dag, max. 400 mg per dag. ZOC-tabletten: begindosering 100 mg 1×/dag 's ochtends; bij
onvoldoende effect kan worden verhoogd, max. 400 mg per dag. Gebruikelijke
onderhoudsdosering: 100–200 mg per dag.
Hyperthyroïdie: Oraal: 150–200 mg per dag in 3–4 giften, eventueel hoger. ZOC-tabletten: 100 mg 1–2×/dag, eventueel verhogen.
Hartritmestoornissen: Intraveneus: begindosering 5 mg (= 5 ml)
langzaam injecteren (1–2 ml/min); bij onvoldoende effect telkens na 5
minuten herhalen tot een totale dosis van 10–15 mg, max. 20
mg. Oraal
(tabletten): gemiddelde onderhoudsdosering: 100–200 mg per dag in 2–3 giften. ZOC-tabletten: 100–200 mg 1×/dag.
Myocardinfarct: acute behandeling: 15 mg i.v., verdeeld over
drie injecties van 5 mg die met een tussenpoos van 2 min op geleide van ecg en
bloeddruk worden toegediend; 15 min na de laatste injectie en na voldoende hemodynamische stabilisatie beginnen met orale
therapie ter preventie van re-infarct of plotselinge
dood: begindosering 50 mg 2–4×/dag gedurende 2–3
dagen; onderhoudsdosering: 100 mg 2×/dag of met de ZOC-tabletten 200 mg 1×/dag.
Onderhoudsbehandeling migraine: Oraal: 100–200 mg per dag in 1–2 giften. ZOC-tabletten: 100–200 mg 1×/dag.
Matig tot ernstig chronisch hartfalen (NYHA-klasse II–IV): Oraal: na instelling op standaardbehandeling (diuretica,
ACE-remmers, eventueel digoxine) bij NYHA-klasse II beginnen met 25 mg 1×/dag gedurende twee weken en bij NYHA-klasse III–IV met 12,5 mg 1×/dag gedurende de eerste week en 25 mg 1×/dag gedurende de tweede week. Vervolgens indien mogelijk de dosering om de week verdubbelen tot de streefdosering van 200 mg (ZOC-tablet) 1×/dag (tevens de maximum dosering) of tot de maximaal getolereerde dosering. Bij ernstige
leverfunctiestoornissen kan het noodzakelijk zijn de dosering te
verlagen.
Bij lichte tot matige bronchospastische aandoeningen niet hoger doseren dan 200 mg oraal per dag en in combinatie met een bronchusverwijdend middel.
NB: De hele of gehalveerde ZOC-tabletten innemen zonder kauwen
met ruim water.
|
