CFH-Advies
Slaapmiddelen komen alleen in aanmerking als het functioneren overdag gestoord is. Alleen incidentele toepassing of kortdurend gebruik gedurende maximaal twee weken is voor nieuwe patiënten nog als verantwoord te beschouwen. Kortwerkende slaapmiddelen als temazepam, zolpidem, lormetazepam en zopiclon in een lage dosering zijn daarbij de middelen van eerste keus.
Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum. Het heeft tevens anxiolytische, sedatieve en mogelijk spierverslappende en anticonvulsieve eigenschappen. Anterograde amnesie tijdens volledige sedatie (i.v.) duurt ca. 1 tot 1½ uur en is afhankelijk van dosering en gevoeligheid van de patiënt.
Kinetische gegevens
Resorptie: snel en volledig. F i.m. > 90%. Frectaal = ca. 50%; bij kinderen lager. Tmax = ½–1½ uur (oraal), ½ uur (rectaal), 2,5 min (i.v.), 20 min (i.m.). Vd = 0,7 –1,2 l/kg. Plasma-eiwitbinding: 96–98%. Metabolisering: volledig, in belangrijke mate via oxidatief CYP3A4 tot o.a. het minder actieve α-hydroxymidazolam. Eliminatie: 60–80% via de nieren als metaboliet. T1/2el = 2,1–3½ uur, 1–1½ uur (kinderen 3–10 jaar), 6–12 uur (neonaten), 0,8–1 uur (metaboliet). Bij ouderen kan de eliminatietijd verdrievoudigd zijn en bij langdurige sedatie op de intensive care, verzesvoudigd.
Oraal: Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt. Parenteraal: Anesthesie: premedicatie, inductie en onderhoud van volledige anesthesie; sedatie voorafgaand aan en tijdens belastende therapeutische ingrepen en onderzoeken ('conscious sedation'); langdurige sedatie op intensive care.
Overgevoeligheid voor benzodiazepinen. Myasthenia gravis. Ernstige respiratoire insufficiëntie. Alleen oraal: Slaap-apneusyndroom. Ernstige leverinsufficiëntie.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie en onregelmatige hartslag, matige ademhalingsdepressie bij pasgeborenen, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester, bij gebruik tijdens de bevalling of bij de inleiding van anesthesie voor een keizersnede. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onttrekkingsverschijnselen in de postnatale periode. Overig: Bij de moeder is er bij het gebruik bij de keizersnede een risico van aspiratiepneumonie. Advies: Gebruik ontraden bij een keizersnede. Verder alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overgang in moedermelk: Ja (in geringe mate). Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.
Vooral in het begin van de behandeling slaperigheid overdag, spierzwakte, duizeligheid, verwarring, moeheid en dubbelzien. Soms maag-darmstoornissen, opwekking van de eetlust en gewichtstoename, verminderde libido en huidreacties. Anterograde amnesie kan enkele uren na inname optreden. Manifest worden van een onopgemerkte depressie. Vooral bij kinderen en ouderen kunnen zich paradoxale reacties met acute opwinding, verwarring en verandering van de psychische toestand voordoen. Gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot fysieke afhankelijkheid; bij staken van de behandeling kunnen onthoudings- of rebound-verschijnselen optreden. Psychische afhankelijkheid kan optreden; misbruik is beschreven bij mensen die neigen tot misbruik van meerdere psychotrope stoffen ('polydrug abusers'). Verder is gemeld: hartfalen, incl. cardiaal arrest, ademhalingsdepressie (met name na i.v. toediening bij patiënten met een ademhalingsinsufficiëntie), meer kans op vallen en fracturen bij bejaarden, overgevoeligheidsreacties.
Na parenterale toediening: meest frequent: kortdurende vermindering van ademvolume, -snelheid of apneu; ernstige ademhalingsdepressie is vooral bij risicopatiënten opgetreden en verder geringe veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie, hoofdpijn. Zelden: pijn op de injectieplaats, tromboflebitis, (gegeneraliseerde) overgevoeligheidsreacties. Incidenteel hartstilstand, convulsies bij prematuren en pasgeborenen; spasmen van de larynx.
Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. 12 uur vóór of na een i.v. injectie mogen geen alcoholhoudende dranken worden gedronken. De euforie en daardoor de psychische afhankelijkheid van opioïden kan worden versterkt. De interactie met CYP3A4-remmers en inductoren is van meer belang bij orale dan parenterale toediening omdat CYP3A4 ook in het bovenste deel van het maag-darmkanaal voorkomt. CYP3A4-enzymremmers (hiv-proteaseremmers, imidazoolderivaten, claritromycine, erytromycine, roxitromycine, grapefruitsap, cimetidine, diltiazem, verapamil, aprepitant) kunnen leiden tot een veranderde mate of verlenging van de sedatie; gelijktijdig gebruik zo mogelijk vermijden. Bij oraal midazolam is gelijktijdig gebruik van proteaseremmers, ketoconazol, itraconazol, voriconazol gecontra-indiceerd. Bij enzyminductie door rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, en in minder sterke mate door hypericum (sint-janskruid) en efavirenz kan dosisaanpassing van midazolam nodig zijn. Ranitidine kan door invloed op de pH van de maag het sedatieve effect versterken. Valproïnezuur kan door verdringing van eiwitbinding de werking van midazolam versterken. I.v. midazolam kan de alveolaire concentratie van inhalatieanaesthetica verminderen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Symptomen: ernstige bewustzijnsdaling tot coma, cardiorespiratoire depressie.
Therapie: toediening van een benzodiazepine-antagonist zoals flumazenil kan aangewezen zijn.
Slaapstoornissen: oraal 7,5–15 mg per dag, innemen vlak vóór het slapen gaan, en mits patiënt daarop volgend verzekerd is van minimaal 7–8 uur ongestoorde slaap. Starten met 7,5 mg. Ouderen of verzwakte patiënten: 7,5 mg per dag. Bij gestoorde leverfunctie, en verminderde nierfunctie: 7,5 mg, indien nodig een lagere dosering overwegen. Bij chronische respiratoire insufficiëntie (vanwege de kans op ademhalingsdepressie) lager dan gewoonlijk doseren. Maximale gebruiksduur (zonder uitsluipen) is 2 weken.
Premedicatie: i.v. 1–2 mg herhaaldelijk toegediend; i.m. 0,07–0,1 mg/kg (gebruikelijk 5 mg) 20–30 min voor inleiding van de anesthesie in combinatie met een anticholinergicum en/of een analgeticum. Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v. startdosis 0,5 mg, vervolgens indien nodig langzaam optitreren; i.m. 0,025–0,05 mg/kg, gebruikelijk 2–3 mg; bij gebruik van opioïden de dosering midazolam verlagen; Kinderen > 6 mnd.: rectaal 0,3–0,5 mg/kg, in uitzonderlijke gevallen i.m. 0,08–0,2 mg/kg 15–30 min voor de inleiding van de anesthesie.
Inleiding van anesthesie: Volwassenen: i.v. 0,15–0,2 mg/kg; bij ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v. 0,05–0,15 mg/kg; zonder pre-medicatie kan de dosis hoger zijn.
Sedatieve component bij gecombineerde anesthesie: Volwassenen: i.v. via intermitterende doses van 0,03–0,1 mg/kg of continu infuus van 0,03–0,1 mg/kg/uur; bij ouderen, verzwakten of chronisch zieken lager doseren.
"Conscious sedation": Volwassenen < 60 j. en kinderen > 12 j.:
i.v. 2–2,5 mg langzaam (1 mg in 30 s) 5–10 min vóór de ingreep, indien nodig aanvullende doses van 1 mg geven tot in totaal 3,5–7,5 mg. Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: lagere begindosering van i.v. 0,5–1 mg; indien nodig vervolgdoses van 0,5–1 mg zeer langzaam en voorzichtig titreren, een totale dosis van 3,5 mg is in het algemeen voldoende. Kinderen ½–5 j.: i.v. startdosis 0,05–0,1 mg/kg (langzaam in 2–3 min), een totale dosis tot 0,6 mg/kg kan nodig zijn, max. 6 mg; 6–12 jaar: i.v. startdosis 0,025–0,05 mg/kg, een totale dosis tot 0,4 mg/kg kan nodig zijn, max. 10 mg; > 6 maanden: rectaal 0,3–0,5 mg/kg; 1–15 jaar: i.m. 0,05–0,15 mg/kg.
Sedatie in de intensive care: Volwassenen: i.v. oplaaddosis over een periode van 5 min 0,03–0,3 mg/kg, titreren tot gewenste sedatie; onderhoudsdosering: 0,03–0,2 mg/kg per uur. Bij hypovolemie, vasoconstrictie, hypothermie en hypotensie lager doseren of oplaaddosis achterwege laten. Kinderen > 6 mnd.: i.v. oplaaddosis langzaam 0,05–0,2 mg/kg; onderhoudsdosis 0,06–0,12 mg/kg/uur. Neonaten > 32 weken zwangerschapsduur en kinderen tot 6 mnd.: i.v. infuus 0,06 mg/kg/uur. Gebruik langer dan 14 dagen wordt niet door klinisch onderzoek onderbouwd. Neonaten < 32 weken zwangerschapsduur: i.v. infuus 0,03 mg/kg/uur.
Bij leveraandoeningen is monitoring aangewezen en kan een lagere dosis nodig zijn. I.v. injecties altijd (zeer) langzaam geven. Bij kinderen met een lichaamsgewicht van < 15 kg mag de concentratie van de oplossingen maximaal 1 mg/ml zijn.
|
