CFH-Advies
Voor de systemische toediening van corticosteroïden bestaat nauwelijks behoefte aan depotpreparaten. Elke gelokaliseerde injectie vereist specifieke kennis en ervaring met indicatie en techniek.
Vooral glucocorticoïde eigenschappen, het mineralocorticoïd effect is te verwaarlozen. De suspensie mag niet i.v. worden toegediend. Werkingsduur (analgesie en anti-inflammatoir): intra-articulair 2–4 weken.
Kinetische gegevens
Resorptie: langzaam en compleet (i.m./lokaal). Na circa 6 dagen is > 90% geabsorbeerd. Metabolisering: vnl. in de lever. Eliminatie: met de urine < 1% onveranderd. T1/2el = 4–5 dagen na intra-articulaire toediening.
Suppletie bij acute en primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie; voor deze indicatie zijn de natuurlijke corticosteroïden hydrocortison en cortison het meest geschikt. Systemische behandeling bij reumatologische aandoeningen zoals geselecteerde gevallen of bijzondere vormen (Felty, Sjögren) van reumatoïde artritis, incl. juveniele reumatoïde artritis, acuut reuma,lupus erythematodes disseminatus, polyarteriitis nodosa en andere vasculitiden, arteriitis temporalis, poly- en dermatomyositis. Pulmonale aandoeningen zoals onderhoudsbehandeling astma, exacerbatie van astma of COPD, sarcoïdose en allergische longaandoeningen (bv. eosinofiele longinfiltratie). Maag-darmaandoeningen zoals colitis ulcerosa en enteritis regionalis (= Ziekte van Crohn, m.n. bij een acute aanval van de ziekte; bij meer distaal gelokaliseerde vormen neemt ook rectale toediening een belangrijke plaats in) en bepaalde vormen van hepatitis. Hematologische afwijkingen zoals auto-immuun hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura en reticulo-lymfoproliferatieve aandoeningen. Geselecteerde gevallen van nefrotisch syndroom. Endocrinologische afwijkingen zoals congenitale bijnierschorshyperplasie, endocriene exophthalmus. Oncologische aandoeningen zoalslymfatische leukemieën (m.n. acute vormen), maligne lymfomen, de ziekte van Kahler, gemetastaseerd mammacarcinoom, hypercalciëmie ten gevolge van skeletmetastasen of de ziekte van Kahler. Neurologische aandoeningen zoals acute exacerbaties van multiple sclerose, cerebraal oedeem ten gevolge van hersenmetastasen. Oogheelkundige aandoeningen zoals choroïdoretinitis, iridocyclitis, neuritis optica en pseudotumor orbitae. Huidaandoeningen zoals pemphigus vulgaris en parapemphigus, uitgebreide psoriasis, erytrodermie, stevens-johnsonsyndroom, mycosis fungoides, bulleuze dermatitis herpetiformis, waarbij soms intralaesionaal wordt toegediend (bv. bij keloïd). Als adjuvans bij heftige allergische en anafylactische reacties. Als immunosuppressivum bij orgaantransplantatie. Adjuvans bij preventie van misselijkheid en braken bij behandeling van kanker met oncolytica met een ernstig emetogeen effect. Lokale behandeling bij aandoeningen van gewrichten zoals reumatoïde artritis en aandoeningen van weke delen zoals bursitis, epicondylitis, tendovaginitis.
Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid. Farmacologisch effect: Neonati van moeders die tijdens zwangerschap aanzienlijke doses corticosteroïden hebben ontvangen, moeten nauwlettend worden geobserveerd op tekenen van een insufficiënt hypofyse-bijnierschorssysteem. Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Bij gebruik als substitutietherapie treden in het algemeen geen bijwerkingen op, alleen bij te hoge doses.
Vocht- en elektrolytenevenwicht: natrium- en vochtretentie, hartfalen bij daarvoor gevoelige patiënten, kaliumverlies, hypokaliëmische alkalose, hypertensie en verhoogde calciumuitscheiding.
Bewegingsapparaat: spierzwakte, steroïdmyopathie, spieratrofie, osteoporose met kans op compressiefracturen van de vertebrae, aseptische necrose vooral van de femur- en humeruskoppen, spontane fracturen van pijpbeenderen en peesruptuur.
Maag-darmstelsel: ulcus pepticum met meer kans op perforatie en bloeding, pancreatitis, opgezette buik en ulceratieve oesophagitis
Huid: vertraagde wondgenezing, dunne broze huid, petechiën en ecchymose, erytheem, verhoogde transpiratie, onderdrukking van reacties op huidproeven, branderig of tintelend gevoel vooral in het perineum, acne, andere huidreacties zoals allergische dermatitis, urticaria en angio-oedeem. Hypopigmentatie en atrofie op de plaats van injectie.
Neurologische effecten: convulsies, intracraniële drukverhoging met papiloedeem (pseudotumor cerebri), m.n. bij kinderen tijdens of kort na snelle onttrekking, vertigo en hoofdpijn.
Endocriene effecten: menstruatiestoornissen, ontstaan van het cushingsyndroom, belemmering van de groei bij kinderen, secundaire remming van hypofyse en bijnierschors, vooral nadelig ten tijde van stress (zoals trauma, operatie en ziekte), verlaagde koolhydraattolerantie, manifest worden van latente diabetes mellitus, vergrote behoefte aan insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen bij diabetes mellitus.
Oog: subcapsulaire lenscataracten, verhoogde oogdruk, glaucoom, exophthalmus en secundaire ooginfecties door schimmels of virussen. Blindheid in samenhang met intralaesionale behandeling rond gelaat en hoofd. Retinopathie bij prematuren.
Psychische reacties: psychische stoornissen uiteenlopend van euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, persoonlijkheidsveranderingen en ernstige depressies tot duidelijke verschijnselen van psychose. Voorts kunnen bestaande onevenwichtigheid en neiging tot psychose verergeren.
Stofwisseling: negatieve stikstofbalans door eiwitafbraak, centripetale vetzucht (gelaat, romp).
Overige: anafylactoïde of overgevoeligheidsreacties, trombo-embolie, gewichtstoename, toegenomen eetlust, misselijkheid, malaise, psychologische en fysiologische afhankelijkheid. Hypertrofe cardiomyopathie bij zuigelingen met een laag geboortegewicht. Erytro- en granulocytose, tevens lymfo- en eosinopenie. Na langdurige therapie kan staken van de toediening van corticosteroïden een corticosteroïdonthoudingssyndroom tot gevolg hebben, begeleid door koorts, myalgie, artralgie en malaise; dit kan zelfs zonder tekenen van bijnierschorsinsufficiëntie optreden. Bij gebruik van het depotpreparaat: incidenteel littekenvorming, induratie, ontsteking, paresthesie, late pijn of pijnlijkheid, spiertrekkingen, ataxie en nystagmus. Bij lokale therapie: roodheid op de injectieplaats, pijnloze destructie van het gewricht, vooral na herhaalde injecties, kristalsynovitis; soms overgevoeligheidsreacties.
Fenytoïne, barbituraten, efedrine en rifampicine kunnen de metabole klaring van corticosteroïden versnellen met als gevolg verlaagde bloedspiegels en een verminderde fysiologische werking, waardoor de dosering van het steroïd moet worden aangepast. Deze wisselwerking kan de dexamethasontest verstoren. Gelijktijdig gebruik van matige tot sterke CYP3A4-remmers kan het metabolisme van corticosteroïden remmen. De protrombinetijd dient veelvuldig te worden gecontroleerd bij gelijktijdig gebruik met cumarine-anticoagulantia, daar mogelijk de reactie op deze anticoagulantia wordt beïnvloed (meestal remming van de reactie op cumarinen). Wanneer corticosteroïden tezamen met kaliumuitdrijvende diuretica worden toegediend, moet nauwlettend op het ontstaan van hypokaliëmie worden gecontroleerd. Gelijktijdig gebruik met prostaglandinesynthetaseremmers leidt tot een additief ulcerogeen effect. Corticosteroïden kunnen de werking van orale bloedglucoseverlagende middelen verminderen. Glucocorticoïden kunnen de eliminatie van salicylaten versnellen en diens bloedspiegel verlagen; bij het staken van de behandeling met glucocorticoïd neemt de kans op salicylaatintoxicatie toe.
Waarschuwingen en voorzorgen
De laagst mogelijke corticosteroïddosis dient te worden gebruikt om de onder behandeling zijnde aandoening onder controle te krijgen en als dosisverlaging mogelijk is, dient dit geleidelijk te geschieden. Farmacogene, secundaire bijnierschorsinsufficiëntie kan het gevolg zijn van te snel staken van de corticosteroïden. Dit risico kan door geleidelijke dosisverlaging tot een minimum worden teruggebracht. Deze vorm van relatieve insufficiëntie kan enige maanden na staken van de therapie blijven bestaan; daarom dient de hormoontherapie te worden hervat in geval van een in die periode optredende stress-situatie. De groei en ontwikkeling van zuigelingen en kinderen nauwlettend volgen bij langdurig gebruik van corticosteroïden; om groeiremming te voorkomen streven naar een alternerende dosering. Overgevoeligheidsreacties zijn voorgekomen bij behandeling met parenterale, synthetische corticosteroïden. Daarom dienen vóór toediening de aangewezen voorzorgsmaatregelen te worden genomen, in het bijzonder wanneer de patiënt voor geneesmiddelen allergisch is. Sulfiet kan bij daarvoor gevoelige personen (m.n. asthmatici) bronchospasmen en/of anafylactische shock veroorzaken. Als geïnactiveerde virusvaccins of bacteriële vaccins worden toegediend aan patiënten die immunosuppressieve doses corticosteroïden krijgen, wordt de verwachte serumantistofreactie mogelijk niet verkregen. Er mag wel worden gevaccineerd bij patiënten die corticosteroïden bij wijze van substitutietherapie krijgen, bijvoorbeeld bij de ziekte van Addison. Bij hypoprotrombinemie dient acetylsalicylzuur terughoudend te worden toegepast in combinatie met corticosteroïden. Bij hersenmalaria gaat het gebruik gepaard met verlenging van de duur van het coma en hogere frequentie van longontsteking en maag-darmbloeding. Steroïden dienen terughoudend te worden gebruikt bij aspecifieke colitis ulcerosa, als de kans op een dreigende perforatie, abces of andere pyogene infectie bestaat. Terughoudendheid is ook geboden bij diverticulitis, verse darmanastomosen, ulcus in de anamnese, nierinsufficiëntie, acute glomerulonefritis, hypertensie, congestief hartfalen, tromboflebitis, trombo-embolie, osteoporose, exantheem, metastaserend carcinoom, psychiatrische anamnese en myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden na een recent myocardinfarct, omdat ruptuur van de linkerventrikelwand met gebruik van corticosteroïden in verband is gebracht. Symptomen van peritoneale irritatie na perforatie van het maag-darmkanaal kunnen minimaal zijn of ontbreken bij gebruik van hoge doses corticosteroïden. Vetembolie is vermeld als complicatie van hypercortisonisme. Bij hypothyroïdie en bij cirrose hebben corticosteroïden een sterker effect. Steroïden kunnen bij bepaalde patiënten de motiliteit van de spermatozoa en hun aantal doen toe- of afnemen. Bij gebruik van corticosteroïden bestaat een verhoogde gevoeligheid voor infectie met maskering van de klinische verschijnselen van infectie en ontsteking; tevens kunnen tuberculose en parasitaire infecties worden gereactiveerd. Waterpokken en mazelen kunnen bij niet-immune patiënten die corticosteroïden gebruiken een ernstiger en zelfs fataal beloop hebben; blootgestelde patiënten dienen zich direct onder medische behandeling te stellen. Het gebruik van corticosteroïden bij actieve tuberculose moet beperkt blijven tot die gevallen van foudroyante of gedissemineerde tuberculose, waarin het corticosteroïd tezamen met specifieke tuberculostatica wordt gebruikt ter behandeling van de aandoening. Als de corticosteroïden zijn geïndiceerd bij latente tuberculose of bij patiënten die op tuberculine reageren, is nauwlettende observatie geboden, daar reactivering van de aandoening kan optreden. Tijdens langdurige corticosteroïdtherapie dienen zulke patiënten chemoprofylaxe te ontvangen. Opleving van een infectie met Strongyloides kan leiden tot ernstige enterocolitis en sepsis. De weerstand kan verminderen en het kan bij gebruik van steroïden onmogelijk zijn de infectie te lokaliseren. Bovendien kunnen steroïden van invloed zijn op de nitroblauwtetrazolium-test voor bacteriële infecties en fout-negatieve resultaten geven. Corticosteroïden kunnen latente amoebiasis manifest maken of een actieve ziekte verergeren. Daarom wordt aangeraden latente of manifeste amoebiasis uit te sluiten voordat men een patiënt, die enige tijd in de tropen is geweest of die een onverklaarbare diarree heeft, met corticosteroïden gaat behandelen. Wegens het risico van atrofie op de injectieplaats de injectie van een depotpreparaat niet subcutaan of in de m. deltoideus toedienen en intramusculaire herhalingsinjecties op dezelfde plaats vermijden. Lokale injectie van een steroïd op een geïnfecteerde plaats dient te worden vermeden. In verband met gevaar van aseptische botnecrose dient men niet meer dan 5 injecties per gewricht gedurende het gehele leven toe te dienen. De intra-articulaire injectie van een corticosteroïd kan zowel plaatselijke als systemische effecten teweegbrengen. Vanwege het risico van verslechtering van het gewricht, het gewricht niet te zwaar belasten bij symptomatische verbetering na intra-articulaire injectie. Een versnelde groei van kaposi-sarcoom is gemeld, die waarschijnlijk reversibel is. Acute, gegeneraliseerde myopathie van oculaire en respiratoire spieren, eventueel leidend tot tetraplegie, is beschreven tijdens gebruik, meestal bij bestaande afwijkingen in de neuromusculaire transmissie (bv. myasthenia gravis) of bij gelijktijdige behandeling met neuromusculaire blokkers. Na staken van de behandeling kan het herstel enkele weken tot jaren duren.
De intra-articulaire en intramusculaire injectie niet toepassen bij kinderen jonger dan 6 jaar, de intralaesionale injectie niet bij kinderen jonger dan 12 jaar.
Intramusculair (Kenacort-A 40): Volwassenen en kinderen > 12 j.: begindosis 40–80 mg diep i.m., bij voorkeur in de m. gluteus maximus. De dosering vervolgens aanpassen afhankelijk van de reactie. Kinderen 6–12 j.: begindosis 40 mg; de dosering is meer afhankelijk van de ernst van de aandoening dan van de leeftijd of het lichaamsgewicht.
Gelokaliseerde injectie: Intra-articulair: Volwassenen en kinderen > 6 j.: 2,5–5 mg voor kleine gewrichten en 5–15 mg voor grotere gewrichten. Enkelvoudige injecties in meerdere gewrichten op meerdere plaatsen tot een totale hoeveelheid van 80 mg zijn zonder problemen toegediend.
Intralaesionaal: Volwassenen en kinderen >12 j.: begindosering: in verband met risico van cutane atrofie max. 1 mg (= 0,1 ml van de injectievloeistof 10 mg/ml) per injectieplaats, zo nodig 1×/w. herhalen. Bij gelijktijdige behandeling van verscheidene laesies een minimale injectieafstand van 1 cm aanhouden.
|
