| Geneesmiddelen tijdens zwangerschap/lactatie | |||
 |
 |
||
|
|||
|
|||
|
|||||||||||||||
A. ZwangerschapTijdens de zwangerschap treden vele veranderingen in het lichaam op die invloed kunnen hebben op de farmacokinetische eigenschappen van geneesmiddelen. Het circulerend volume en het verdelingsvolume neemt toe (uterus, foetus, placenta, vruchtwater). Voorts treden veranderingen op in glomerulusfiltratie, plasma-eiwitwaarden, eiwitbinding en biotransformatie van bepaalde geneesmiddelen. Elk van deze veranderingen kan van invloed zijn op de werking, bijwerkingen en toxiciteit van geneesmiddelen tijdens zwangerschap. Daarom dienen geneesmiddelen bij zwangeren uitsluitend op strikte indicatie te worden voorgeschreven. Gebruik van geneesmiddelen tijdens zwangerschap is niet altijd te voorkomen, bijvoorbeeld als de vrouw reeds vóór de zwangerschap een chronische ziekte heeft zoals diabetes mellitus, epilepsie, hypertensie of lupus erythematodes. Men dient dan, indien mogelijk, de medicatie vooraf zó in te stellen of te veranderen, dat het foetale risico zo klein mogelijk is. Ook bij infecties is het vaak onvermijdelijk en soms extra noodzakelijk om antimicrobiële middelen voor te schrijven. Er moet echter een strikte indicatie bestaan. Het inzicht in de pathogenese van door geneesmiddelen veroorzaakte aangeboren afwijkingen is nog gering, evenals de eventuele beïnvloeding van foetale functies (o.a. gedrag). Wel staat vast dat de placentabarrière voor kleinere moleculen van weinig betekenis is en dat ongewenste effecten op de vrucht afhankelijk zijn van het gebruikte middel, het tijdstip in de zwangerschap waarop het middel wordt gebruikt (met name de periode van organogenese is belangrijk) en de concentratie ervan in de foetale weefsels. Het metabolisme van de foetus kan tekortschieten bij het omzetten en ontgiften van geneesmiddelen. Men vermoed dat in Nederland 2 à 3% van de pasgeborenen ontwikkelingsstoornissen vertoont en dat dit percentage op vijfjarige leeftijd stijgt tot 8%, met name omdat functionele stoornissen pas later merkbaar worden. Het gebruik van geneesmiddelen tijdens zwangerschap (vooral gedurende de eerste drie maanden) wordt als één van de oorzaken beschouwd. Voor het bepalen en beoordelen van mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen gaat men bij de registratie van geneesmiddelen voor een belangrijk deel uit van dierexperimenteel onderzoek. Dit vindt zijn weerslag in de SmPC's en dus ook in de preparaatteksten in het Farmacotherapeutisch Kompas. Het grote probleem is echter dat de ervaringen in dierexperimenten niet altijd kunnen worden geëxtrapoleerd naar de mens. Twee extreme voorbeelden hiervan zijn thalidomide en de corticosteroïden. Thalidomide was bij bepaalde diersoorten slechts teratogeen in hoge doseringen, terwijl het bij de mens reeds in lage doseringen zeer schadelijk voor de vrucht bleek te zijn. De corticosteroïden daarentegen zijn bij dierexperimenten teratogeen, doch bij de mens zijn vooralsnog geen teratogene effecten waargenomen. Andere voorbeelden zijn de benzodiazepinen en de salicylaten. Misoprostol geeft geen teratogene effecten bij het dier doch wel bij de mens. De huidige opvatting is dat een adequate inschatting òf het bij een bepaalde indicatie verantwoord is een bepaald geneesmiddel voor te schrijven, alleen kan worden gestoeld op voldoende klinische ervaring met het gebruik van dat middel tijdens zwangerschap bij de mens. In Australië is een categorisering voor geneesmiddelgebruik tijdens zwangerschap opgesteld, die allereerst is gebaseerd op gegevens bij de mens (klinische ervaring) en zo nodig op gegevens uit dierexperimenteel onderzoek. De categorieën zijn als volgt gedefinieerd: categorie A Geneesmiddelen die door zwangeren en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen, dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus bekend zijn. categorie B Geneesmiddelen waarvan kan worden aangenomen dat zij slechts door een beperkt aantal zwangeren en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen, dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus bekend zijn. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in de categorieën B1, B2 en B3, op basis van resultaten in dieronderzoek, aan de hand van de volgende definities:
categorie C Geneesmiddelen waarvan bekend is, of moet worden vermoed dat zij, zonder rechtstreeks teratogeen te zijn, door hun farmacologische effecten stoornissen veroorzaken, die een risico voor de foetus kunnen inhouden. De effecten kunnen reversibel zijn. Consulteer begeleidende teksten voor aanvullende informatie. categorie D Geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen of andere irreversibele schade bij de mens veroorzaken. Deze categorie omvat geneesmiddelen met primaire teratogene effecten. Indien het geneesmiddel tevens farmacologische effecten heeft die direct of indirect tot een schadelijke invloed op de foetus leiden, dient dit eveneens te worden vermeld. categorie X Geneesmiddelen met een kans grenzend aan zekerheid op teratogene schade. Dit betekent dat deze middelen onder geen beding mogen worden gebruikt tijdens de zwangerschap of zelfs bij kans op een zwangerschap. Terwijl bij categorie D onder bepaalde omstandigheden nog een afweging is te maken tussen teratogeen risico en toepassing van het betrokken middel geldt dit niet voor een categorie X-middel. Voor deze geneesmiddelen (isotretinoine, acitretinoine, thalidomide, lenalidomide, alitretinoïne, ambrisentan, bosentan) is er een Zwangerschapspreventieprogramma (ZPP). De patiënt wordt door middel van extra voorlichting gewezen op de risico's van het betreffende geneesmiddel en de noodzaak van goede anticonceptie. Uitzondering Voor sera en vaccins is deze categorisering slechts gedeeltelijk toepasbaar, omdat dierexperimentele studies hiermee niet altijd mogelijk zijn. Voor deze middelen is daarom voor een andere indeling gekozen, namelijk:
Dat het geneesmiddel is gecategoriseerd als D betekent niet altijd dat het tijdens zwangerschap absoluut gecontra-indiceerd is. De oudere anti-epileptica (valproïnezuur, fenytoïne en carbamazepine) zijn hiervan een duidelijk voorbeeld. Ze zijn alle – met uitzondering van de benzodiazepinen – als D gecategoriseerd. Ze worden tijdens zwangerschap, indien noodzakelijk, toch toegepast. Staken van het gebruik van anti-epileptica tijdens de zwangerschap wordt ontraden, omdat gegeneraliseerde convulsies bij de moeder ernstige gevolgen voor de foetus kunnen hebben. Over de nieuwe generatie anti-epileptica is nog onvoldoende bekend, alhoewel ze veiliger lijken dan de oudere middelen. Aangezien de Australische categorisering niet meer systematisch wordt bijgehouden is het de bedoeling dat in Nederland de Teratologie Informatie Service (sinds 01-01-2011 bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum ondergebracht), CBG, WINAp en de stichting Health Base adviezen over de effecten van geneesmiddelen op zwangerschap, lactatie en spermatogenese zullen uitbrengen. De CFH heeft gekozen voor opname van deze categorisering naast handhaving van de – op de registertekst gebaseerde – beschrijvingen in de preparaatteksten, aangezien dat de informatie is die de patiënt kan lezen in de bijsluiter. Bij enkele geneesmiddelen blijkt de gebruikte categorisering niet overeen te komen met de bijsluitertekst. In de preparaattekst is de afwijking aangegeven. B. LactatieTerwijl de klinische ervaring met het gebruik van geneesmiddelen tijdens zwangerschap nog zeer beperkt is, geldt dit in nog sterkere mate voor de invloed van door de moeder ingenomen medicatie op de zuigeling die borstvoeding krijgt. Voor de meeste geneesmiddelen is deze informatie zelfs niet voorhanden. De gebruikte indelingen van geneesmiddelen voor gebruik tijdens lactatie is voornamelijk gebaseerd op de hoeveelheid geneesmiddel die in de moedermelk kan worden aangetoond. Tabel 1: De lactatiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd:
Door de relatie tussen dopamine en PIF (=prolactine-inhibiting factor) stimuleren dopamine-antagonisten, zoals metoclopramide en domperidon de prolactine-afgifte en bevorderen zo vooral bij het begin van de borstvoeding de melkproductie. Dopamine-agonisten, zoals bromocriptine remmen daarentegen juist de melkproductie. Ook oestrogenen, amfetamine en diuretica kunnen de lactatie onderdrukken, waarbij oestrogenen ook de samenstelling van de melk kunnen veranderen. Tenslotte kan ook de melkuitstoot of toeschietreflex door oxytocine worden beïnvloed. De afgifte hiervan wordt gestimuleerd door de parasympathicus en geremd door de sympathicus. Ook ethanol en opioïden kunnen de melkuitstoot verminderen via remming van het effect van oxytocine. C. AdviesVoor een individueel advies aan een professional over het gebruik van een geneesmiddel tijdens de zwangerschap en/of de lactatie kan informatie ingewonnen worden bij Teratologie Informatie Service (TIS) die verhuisd is van het RIVM naar LAREB per 1 januari 2011: telefoonnummer 073 – 64 69 702 en op de website van het Lareb, zie lareb.nl of probeer deze directe link: Lareb/TIS. Aanbevolen literatuur - Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. 5e editie. Bilthoven: RIVM, Stichting Health Base, 2011. - KNMP. Informatorium Medicamentorum. Den Haag, 2010. - Therapeutic Goods Administration. Prescribing medicines in pregnancy. An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. 2006. Beschikbaar via http://www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy.htm - UK Drugs in Lactation Advisory Service. Breastfeeding mothers and medicines - general guidance. www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/guide.htm - www.motherisk.org/prof/index.jsp |
|
||||
|
||||
|
